李其富，朱 燕，王淑榮，王 埮，蔡美華，陳志斌*

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、臨床學(xué)院教學(xué)科2，海南 海口 570102)

·醫(yī)學(xué)教育·

循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

李其富1，朱 燕2，王淑榮1，王 埮1，蔡美華1，陳志斌1*

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、臨床學(xué)院教學(xué)科2，海南 海口 570102)

目的 探討循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 將海南醫(yī)學(xué)院五年制臨床專業(yè)實習(xí)學(xué)生40名隨機(jī)分為循證教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組(每組20名)。循證教學(xué)組教授循證醫(yī)學(xué)知識、按照循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行帶教，傳統(tǒng)教學(xué)組以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要傳統(tǒng)教學(xué)模式。比較實習(xí)結(jié)束后兩組學(xué)生對臨床實習(xí)教學(xué)滿意度評分、神經(jīng)病學(xué)理論、實踐技能考核成績以及臨床本科畢業(yè)考試成績。結(jié)果 循證教學(xué)組在掌握神經(jīng)病學(xué)理論及技能方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P＜0.05)，對神經(jīng)病學(xué)興趣和教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，在臨床畢業(yè)考試成績中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P＜0.05)。結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有利于提高學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)實習(xí)的興趣，有利于運(yùn)用正確的循證實踐方法解決臨床問題，為學(xué)生將來進(jìn)入臨床工作形成良好的醫(yī)療行為打下基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)；神經(jīng)病學(xué)；臨床實習(xí)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence based medicine，EBM)是一種新的臨床思維方式，在20世紀(jì)70年代由英國流行病學(xué)家Archie Cochrane提出，1996年加拿大的David Sackett將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”[1]。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動著傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，同時也對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要階段，為使他們盡快適應(yīng)這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我們在臨床實習(xí)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念，培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式，為其將來進(jìn)入臨床工作形成良好的醫(yī)療行為打下基礎(chǔ)。本文結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的學(xué)科特點及帶教經(jīng)驗，探討了循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用并對其效果進(jìn)行了評價。

1 資料與方法

1.1 對象 海南醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)五年制本科2005級神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)學(xué)生40名，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(傳統(tǒng)教學(xué)組)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組(循證教學(xué)組)，每組各20名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成、入科前神經(jīng)病學(xué)理論考試成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式 臨床實習(xí)以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要教學(xué)模式，并配以專題講座和病例討論。以講解式的教和接受式的學(xué)習(xí)占主導(dǎo)地位，希望被培養(yǎng)的學(xué)生在將來的臨床工作中，能夠根據(jù)自己的專業(yè)基礎(chǔ)知識、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗知識，運(yùn)用所學(xué)原理明確診斷和治療。

1.2.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式 首先學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，在臨床醫(yī)療中嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，首先針對患者具體病情提出問題，然后，全面收集有關(guān)研究證據(jù)，嚴(yán)格評價和篩選這些證據(jù)，之后將這些證據(jù)與經(jīng)驗和理論基礎(chǔ)以及患者的具體情況相結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)療決策，最后對臨床實踐做出后效評價。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組在入科時進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)講座，通過病例個案和討論的學(xué)習(xí)方式，啟發(fā)學(xué)生，加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自主性，調(diào)動學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

1.3 效果評價

1.3.1 出科考試成績 經(jīng)過3周神經(jīng)病學(xué)實習(xí)，采用理論測試和實踐技能考核進(jìn)行教學(xué)效果評估。臨床實踐技能考核包括神經(jīng)內(nèi)科疾病的問診、查體、病例分析及腰穿操作技能等。對實踐技能考試，盡量做到標(biāo)準(zhǔn)化、量化考核，計算考核成績。

1.3.2 出科時問卷調(diào)查 實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行學(xué)生對教學(xué)方法、神經(jīng)病學(xué)的感興趣度及教師滿意度調(diào)查。

1.3.3 臨床畢業(yè)考試成績 兩組學(xué)生實習(xí)神經(jīng)病學(xué)實習(xí)結(jié)束后6～12個月，經(jīng)過所有科室實習(xí)輪轉(zhuǎn)后，畢業(yè)前參加臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)考試，統(tǒng)計兩組學(xué)生畢業(yè)考試成績。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 不同教學(xué)方法間成績比較進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查 從表1可見循證教學(xué)組中有較多的學(xué)生對該種教學(xué)方法、對神經(jīng)內(nèi)科的感興趣程度以及對教師的滿意度，持正面態(tài)度人數(shù)多于傳統(tǒng)教學(xué)組。與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，有更多的學(xué)生接受循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。

表1兩組學(xué)生問卷結(jié)果(%)

2.2 出科考試成績 從表2可見兩組學(xué)生實習(xí)后理論成績和臨床技能的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，循證教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

表2 兩組學(xué)生神經(jīng)病學(xué)科考試成績（±s，分)

表2 兩組學(xué)生神經(jīng)病學(xué)科考試成績（±s，分)

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P＜0.05。

組別臨床技能理論成績傳統(tǒng)教學(xué)組循證教學(xué)組80±6.986±9.6*78.1±5.885.2±7.4*

2.3 畢業(yè)考試成績 兩組學(xué)生畢業(yè)考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，循證教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

表3 兩組學(xué)生畢業(yè)考試成績（±s)

表3 兩組學(xué)生畢業(yè)考試成績（±s)

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P＜0.05。

組別畢業(yè)成績(分)人數(shù)傳統(tǒng)教學(xué)組循證教學(xué)組82.7±4.887.5±7.6*2020

3 討論

臨床實習(xí)教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)教學(xué)中不可缺少的一個環(huán)節(jié)，是前期理論教學(xué)和見習(xí)教學(xué)的落腳點，也是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)活動的終點。神經(jīng)病學(xué)由于其神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、神經(jīng)疾病臨床表現(xiàn)多樣，是臨床實習(xí)較難的科目[2]。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)模式多強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗和技能操作為目的，注重經(jīng)驗傳授，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，也不利于學(xué)生主動性、創(chuàng)新性培養(yǎng)。因此，探索如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、有效掌握神經(jīng)病學(xué)知識顯得非常有意義。李峻等[3]發(fā)現(xiàn)在臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用循征醫(yī)學(xué)的方法可以培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的臨床思維。因此，本研究進(jìn)一步以在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的同學(xué)為研究對象，對比循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法對于學(xué)生興趣、學(xué)習(xí)能力、技能掌握等方面的差異，還首次研究循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對學(xué)生畢業(yè)考試成績的影響。

循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題→查尋證據(jù)→分級評價證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)要求針對患者的情況提出問題，每一種治療方法都要在世界范圍內(nèi)尋求最佳證據(jù)，對所獲得的證據(jù)進(jìn)行客觀的評價，提出相應(yīng)的治療方案。因此，循證的過程就是學(xué)生利用所學(xué)知識提出問題、解決問題的過程。循證醫(yī)學(xué)臨床實踐不僅要求學(xué)生熟悉和掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能，還要求學(xué)生能夠主動獲取當(dāng)前最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。在循證醫(yī)學(xué)實踐過程中，不是告訴學(xué)生什么是正確的答案，而是培養(yǎng)學(xué)生怎樣自己去尋求正確答案[3]。

從本研究的初步研究結(jié)果來看，一方面，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)感興趣率、教學(xué)方法滿意率和教師滿意率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組；另一方面，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，學(xué)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識的掌握明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，國內(nèi)高長越等[4]的研究結(jié)果與本結(jié)果相似。本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，通過循證教學(xué)，學(xué)生在畢業(yè)考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法后，對其他臨床科室實習(xí)和學(xué)習(xí)有幫助，從而提高學(xué)生的綜合成績。通過循證臨床實習(xí)教學(xué)，將課堂上學(xué)習(xí)到的理論知識結(jié)合患者的實際病情，提出問題，并帶著問題采用循證醫(yī)學(xué)的方法收集資料，尋找解決問題的方法，培養(yǎng)了學(xué)生善于思考、善于解決問題的能力。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不但有利于學(xué)生掌握神經(jīng)病學(xué)知識，還有利于整個臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)學(xué)習(xí)。

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是有利于提高學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的興趣，樹立積極主動的臨床思維方法，運(yùn)用正確的循證臨床實踐方法解決臨床問題，為學(xué)生將來進(jìn)入臨床工作形成良好的醫(yī)療行為打下基礎(chǔ)。

[1]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Seminars in Perinatology,1997,21(1):3-5.

[2]吳 原,唐玉蘭,余 露,等.將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于七年制臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)實踐[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,25(S1):147-148.

[3]李 峻,董碧蓉.循證醫(yī)學(xué)對臨床實踐和醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(3):147-150.

[4]高長越,方傳勤,許志強(qiáng),等.循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(9):1760-1761.

Application of evidence-based medicine in the teaching of clinical practice of Neurology.

LI Qi-fu1,ZHU Yan2,WANG Shu-rong1,WANG Tan1,CAI Mei-hua1,CHEN Zhi-bin1.Department of Neurology1,the Institute of Clinical Sciences2,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To investigate the application of evidence-based medicine(EBM)in the teaching of clinical practice of neurology.Methods Forty students of clinic of Hainan Medical College were randomly divided into evidence-based teaching group(n=20)and traditional teaching groups(n=20).The mode of evidence-based teaching group was based on EBM and the mode of traditional teaching groups based on clinical rounds,experience and skills.The rates of satisfaction to clinical practice teaching,the scores of neurological theory and practical skills test as well as clinical graduate examination were compared between the two groups.Results Students in the evidence-based teaching group showed significantly better performance in neurological theory and practical skills,clinical graduate examination than those in the traditional teaching group(P＜0.05).More students in the evidence-based teaching group were interested in neurology and satisfied with the clinical practice teaching of neurology.Conclusion The teaching mode of evidence-based medicine benefits students by enhancing their interest of neurology,providing them with correct method for solving clinical problems,and preparing them with a good basis for future clinical work.

Evidence-based medicine;Neurology;Clinical practice

R193.8

A

1003—6350（2012）04—136—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.060

海南醫(yī)學(xué)院教育科研課題(編號：HYZ201102)

李其富(1980—)，男，四川省安岳縣人，講師，博士。*

陳志斌。E-mail:chenzb@qq.com

2011-04-21)