鄒仲兵，莊偉雄，黃永鋒，吳 鋒，林偉鵬

（云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300）

旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的損傷機制較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥很多。其中Ⅳ度損傷最為嚴重，若處理不當會引起嚴重的功能障礙[1]。因此，如何很好地治療旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)損傷，仍然是骨科醫(yī)師所關(guān)注的問題。我院2002年6月至2010年6月共收治66例旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者，進行了手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例踝關(guān)節(jié)骨折患者，男46例，女20例；年齡21～57歲，平均42.35歲；左踝40例，右踝26例；其中12例患者是開放性骨折。損傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷24例，重物砸傷8例，扭傷14例。所有患者根據(jù)Lange-Hansen分型為旋前外旋型Ⅳ度損傷；根據(jù)AO分型為C型。所有患者均有腓骨遠段和后踝的骨折，其中52例存在內(nèi)踝骨折，4例為單純?nèi)琼g帶損傷。受傷至手術(shù)的時間：24 h內(nèi)有18例，7～14 d的有48例，12例開放性骨折均在24 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組病例根據(jù)具體情況先處理腓骨。直視下復(fù)位腓骨后用鋼板、重建鋼板或1/3管型鋼板固定。對于內(nèi)踝骨折行內(nèi)踝處的弧形切口，根據(jù)骨折粉碎的程度選用螺釘固定。后踝骨折塊若涉及關(guān)節(jié)面大于25%，予螺釘固定。在內(nèi)、外、后踝都固定后，術(shù)中用C臂X-ray行踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力試驗及應(yīng)力位攝片，判斷下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若仍不穩(wěn)定，則用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘平行于踝關(guān)節(jié)貫穿兩層腓骨皮質(zhì)及一層脛骨皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)。本組患者有7例行下脛腓聯(lián)合的固定。對于三角韌帶損傷需要修復(fù)者，可直接縫合或錨釘固定縫合，本組患者中有6例行三角韌帶修復(fù)。對于脛骨踝關(guān)節(jié)面處的軟骨損傷，若骨塊較小應(yīng)予以沖洗摘除，若骨塊較大應(yīng)用細克氏針將其復(fù)位固定，以減少踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h冰敷，術(shù)后24 h后開始行患側(cè)膝關(guān)節(jié)和足趾的主動屈伸活動，短腿石膏托固定兩周，術(shù)后1周、8周、12周及16周定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合和內(nèi)固定情況，以對術(shù)后負重和功能鍛煉情況進行判斷和指導(dǎo)。對于固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，一般在術(shù)后8～10周取出。

1.4 療效評價 采用美國矯形足踝協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)的踝關(guān)節(jié)-后足評分標準[2]。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪平均13個月(9～21個月)，66例患者傷口均Ⅰ期愈合，沒有感染，骨折不愈合及內(nèi)固定物松動、斷裂的發(fā)生；骨折平均愈合時間是15周(13～18周)。患者術(shù)后平均17周(13～18周)時可正常負重行走，無跛行；患者術(shù)后平均14周(11～18周)時可完全負重行走；AOFAS評分為平均86.28分(70～100分)，其中高于80分者占87.9%（58例），低于80分者占12.1%（8例）。末次隨訪時7例患者踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，長距離行走時可出現(xiàn)輕度疼痛，5例有創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。

典型病例：男，41歲，因車禍致左踝旋前外旋外傷Ⅳ度入院手術(shù)治療（見圖1）。手術(shù)中解剖復(fù)位固定腓骨骨折，以錨釘修補合內(nèi)側(cè)三角韌帶，以螺釘固定下脛腓聯(lián)合，術(shù)后骨折復(fù)位好（見圖2）；術(shù)后8周取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘；術(shù)后12周骨折愈合，患者完全負重，無訴不適。

圖1 術(shù)前左踝正側(cè)位X光照片

圖2 術(shù)后左踝正側(cè)位X光照片

3 討 論

旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)損傷損傷機理復(fù)雜、傷情嚴重。對于這類嚴重不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定已被廣大臨床醫(yī)師所認可[3]，其治療目的是使骨折解剖復(fù)位，使關(guān)節(jié)面保持均勻的壓力，最大限度地維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.1 手術(shù)時機的選擇 旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，傷后很容易出現(xiàn)周圍軟組織嚴重腫脹，所以最佳的手術(shù)時機是受傷后6～8 h內(nèi)，軟組織腫脹不明顯時進行；若患者入院時軟組織已腫脹明顯，應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)才進行手術(shù)，以減少軟組織壞死和傷口感染[4]。本組患者傷口均Ⅰ期愈合，沒有感染的發(fā)生，究其原因之一是較好地選擇了手術(shù)時機。

3.2 腓骨骨折的處理 外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素之一，腓骨遠端必須解剖復(fù)位，否則可造成距骨外移，踝關(guān)節(jié)軟骨局部承受壓力增加，易發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[5]。所以在對腓骨遠端進行內(nèi)固定時，應(yīng)注意到恢復(fù)外踝與腓骨干有11°～16°的外翻角，不應(yīng)使此角變小，導(dǎo)致踝穴變窄，損傷踝關(guān)節(jié)功能。本組病例中有5例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎均是外踝復(fù)位不良而導(dǎo)致。

3.3 內(nèi)踝骨折及三角韌帶損傷的處理 對于旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，內(nèi)踝撕脫骨折有26%同時合并深層三角韌帶的損傷，這種情況往往發(fā)生在內(nèi)踝前丘骨折[6]。對內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位后根據(jù)骨折塊大小可選用1～2枚松質(zhì)骨空心螺釘固定；修復(fù)三角韌帶可直接縫合或錨釘固定縫合，但應(yīng)注意縫線暫不打結(jié)，待距骨、外踝和下脛腓聯(lián)合復(fù)位固定后再將縫線打緊。這樣更有利于距骨的解剖復(fù)位。本組患者中6例行三角韌帶的修復(fù)，療效滿意。

3.4 下脛腓聯(lián)合損傷的處理 旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折都存在不同程度的下脛腓聯(lián)合復(fù)合體的損傷。下脛腓聯(lián)合分離是否需手術(shù)治療及采取何種手術(shù)方式固定等問題還存在爭議。有學(xué)者認為只要內(nèi)、外踝骨折解剖復(fù)位，固定牢靠并且三角韌帶結(jié)構(gòu)完整，則不需要固定下脛腓聯(lián)合，固定下脛腓聯(lián)合的唯一指征是不能修復(fù)或復(fù)位的內(nèi)側(cè)損傷[7]。本組患者在完成內(nèi)外踝及后踝的固定后，用C臂X-ray行踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力試驗及應(yīng)力位攝片觀察判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，只有7例存在下脛腓聯(lián)合的表現(xiàn)需要行固定術(shù)。術(shù)后療效滿意，患肢均無下脛腓聯(lián)合分離的表現(xiàn)。對于行下脛腓聯(lián)合固定的患者，筆者一般在患者完全負重前（一般術(shù)后10～12周）把其固定的螺釘取出，這樣不僅能更好地保持下脛腓關(guān)節(jié)的功能，而且降低了螺釘斷裂的風(fēng)險。

3.5 脛骨遠端關(guān)節(jié)面的處理 由于旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折常會伴有脛骨遠端外側(cè)關(guān)節(jié)骨軟骨的損傷[8]。所以術(shù)者要盡努力復(fù)位固定游離軟骨，若存在骨缺損，應(yīng)予以植骨，以保證軟骨面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組中6例患者行植骨復(fù)位固定，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

總之，踝關(guān)節(jié)旋前外旋型Ⅳ度損傷屬不穩(wěn)定骨折，合理選擇手術(shù)時機、骨折斷端的解剖復(fù)位、可靠和合理的內(nèi)固定是取得良好療效的關(guān)鍵。

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