汪穎玨，徐佩英

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200060)

由于糖尿病不能治愈，需終身用藥，加之病程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重軀體癥狀將直接影響患者的生活質(zhì)量，容易使患者產(chǎn)生抑郁的負(fù)面情緒反應(yīng)。已有眾多學(xué)者對(duì)2型糖尿病合并抑郁的狀態(tài)進(jìn)行了大量研究，在一定程度上揭示了糖尿病與抑郁之間的確存在某種關(guān)系，故對(duì)于糖尿病合并抑郁患者要注重心理因素的影響和制約，早期給予心理干預(yù)及藥物治療。世界衛(wèi)生組織已將糖尿病列為與生活方式相關(guān)的非傳染性慢性疾病，并著重強(qiáng)調(diào)了心理應(yīng)激在其病程中的重要作用[1]。而祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于情志方面的治療歷來都具有一定的優(yōu)勢(shì)，其醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)就是把心理活動(dòng)與軀體變化緊密的聯(lián)系在一起，并在診療中加以體現(xiàn)。但目前中醫(yī)對(duì)于糖尿病合并抑郁缺乏一定的中醫(yī)辨證臨床調(diào)查和研究。本調(diào)查旨在通過對(duì)糖尿病合并抑郁患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及不同辨證分型進(jìn)行臨床觀察，并分析其相關(guān)因素，希望能夠更加有效地對(duì)此類患者進(jìn)行診治，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2008-2009年上海曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科部分門診和住院2型糖尿病患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO(1999年)有關(guān)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)抑郁評(píng)分表(SDS)評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分者。排除以下病例：患惡性腫瘤者；既往有精神病患者；兩個(gè)月內(nèi)經(jīng)過抗抑郁藥物治療者；妊娠或哺乳期婦女；近期有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥者；嚴(yán)重軀體疾?。缓喜?yán)重感染或其他自身免疫疾病及神經(jīng)內(nèi)分泌疾病者。符合上述要求資料完整的患者共計(jì)110例，其中男性36例，女性74例，年齡33～83歲，病程1～31年。

1.2 方法

1.2.1 Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)該量表含20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按照1～4級(jí)評(píng)分；按4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定總粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，有抑郁狀態(tài)，50～59為輕度抑郁狀態(tài)，60～69為中度抑郁狀態(tài)，70分以上為重度抑郁狀態(tài)。

1.1.2 使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的中醫(yī)證候調(diào)查表 包括姓名、性別、年齡、既往史、糖尿病家族史、并發(fā)癥、用藥情況、文化程度、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查及中醫(yī)證候、中醫(yī)辨證診斷等。表中所列舉的中醫(yī)癥候主要參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《糖尿病中醫(yī)防治指南》及近十年的相關(guān)文獻(xiàn)中所調(diào)查的臨床癥狀，根據(jù)氣血津液辨證及臟腑辨證的規(guī)律，選擇分別代表氣虛、氣滯、血虛、血瘀、濕(痰)證的典型癥狀及與心、脾、肝、腎、肺關(guān)系密切的癥狀。中醫(yī)證型主要參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》。凡符合證型中二項(xiàng)主證或一項(xiàng)主證二項(xiàng)次證者，即辨為該證。中醫(yī)辨證診斷經(jīng)三名副高職稱醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷并意見一致。此表由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問、填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間統(tǒng)計(jì)采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)癥狀的出現(xiàn)頻率 在110例糖尿病合并抑郁患者中，其中醫(yī)癥狀多樣，頻率不同，見表1。

2.2 中醫(yī)證型的初步分型

2.2.1 證型分布 按氣血津液辨證法辨證：在110例患者中，虛證56例，占50.91%，實(shí)證38例，占34.55%，虛實(shí)夾雜16例，占14.55%。具體可分成6種證型(見表2)，有兩個(gè)或兩個(gè)以上證型(復(fù)合證型)者40例，占病例數(shù)的36.36%。各證型抑郁評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。按臟腑辨證法辨證：在110例患者中，虛證66例，占60.00%，虛實(shí)夾雜23例，占20.91%，實(shí)證21例，占19.09%。具體可分成10種證型(見表4)。復(fù)合證型者20例，占18.18%。各證型抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

2.2.2 肝郁和非肝郁組之間的抑郁評(píng)分比較 肝郁組抑郁評(píng)分為(58.23±6.17)分，非肝郁組抑郁評(píng)分為(56.40±5.29)分，有肝郁癥狀患者的抑郁評(píng)分高于無肝郁癥狀者(見表6)，但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 糖尿病合并抑郁患者中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率表[例(%)]

表2 糖尿病合并抑郁患者中醫(yī)證型分布(氣血津液辨證)

表3 各證型抑郁評(píng)分均值比較(氣血津液辨證)（±s，分）

表3 各證型抑郁評(píng)分均值比較(氣血津液辨證)（±s，分）

證型 例次 抑郁評(píng)分痰濕內(nèi)蘊(yùn)證氣滯證血瘀證氣陰兩虛證氣虛證血虛證3 32 34 26 42 13 64.00±4.00 58.97±6.09 57.41±5.67 56.77±5.77 55.98±5.27 54.61±4.57

表4 糖尿病合并抑郁患者中醫(yī)證型分布(臟腑辨證)

表5 各證型抑郁評(píng)分均值的比較(臟腑辨證)(±s，分)

表5 各證型抑郁評(píng)分均值的比較(臟腑辨證)(±s，分)

證型 例次 抑郁評(píng)分肝郁脾虛證脾虛痰濕證肝郁氣滯證10 28 63.10±7.97 62.00±2.82 58.88±5.19

3 討 論

根據(jù)中醫(yī)癥狀表中各癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)可以看出糖尿病合并抑郁癥狀的常見臨床表現(xiàn)為乏力、視物模糊、口干口苦、手足發(fā)麻、健忘等，在本次研究的110例患者中，無論是氣血津液辨證法或是臟腑辨證法，都以虛證所占比例居多，由此可見，糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者癥候表現(xiàn)以虛證為多。

本次調(diào)查中，根據(jù)臟腑辨證法共分成10種證型，涉及到的臟腑有肝、腎、心、脾、胃，其中以腎精虧虛證出現(xiàn)頻率最多，肝郁胃熱證及肝腎陰虛證分別位列第二和第三，說明肝、腎與本病密切相關(guān)?？v觀表4結(jié)果，與肝相關(guān)的證型多以實(shí)證為主，牽涉到腎的證型則以虛證為主，由此可以得出結(jié)論，本病早期病位多在肝，日久多臟受損，病位主要在腎。按氣血津液辨證法共分成6種證型，其中，氣虛證最為多見，血瘀證次之，氣滯證再次之。由各證型間的抑郁評(píng)分比較可見，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證的抑郁評(píng)分最高，氣滯證及血瘀證分列第二及第三，各證型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)以上結(jié)果，提示本病病程中，血瘀、痰濕為其病理產(chǎn)物，存在虛實(shí)夾雜的病程階段，并且當(dāng)患者處于這些病理產(chǎn)物階段時(shí)，相較于虛證，更容易產(chǎn)生抑郁情緒。出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象可能與以下兩方面有關(guān)：一方面，在病程中伴生病理產(chǎn)物更容易產(chǎn)生并發(fā)癥，令原有的軀體癥狀加重，增加生活的不便。另一方面，這些病理產(chǎn)物影響血糖控制，不利于患者對(duì)于治療信心的建立，直接相應(yīng)病患的情緒，導(dǎo)致治療依從性的降低，從而形成血糖升高-情緒低落-血糖升高的惡性循環(huán)。

目前有較多的研究[2-3]認(rèn)為肝郁是導(dǎo)致糖尿病的主要原因，而在抑郁的病機(jī)中，肝郁又作為主要因素占據(jù)了一席之地[4-5]。在本次的調(diào)查中，肝郁組(肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝郁胃熱證)40例，非肝郁組(肝腎陰虛證、心脾兩虛證、腎精虧虛證、心陰虧虛證、脾胃氣虛證、脾虛痰濕證、心腎不交證)70例，肝郁組患者的抑郁評(píng)分均值高于非肝郁組患者，這可能與肝郁組中患者多伴有病理產(chǎn)物有關(guān)，病理產(chǎn)物引起變證迭起，令患者軀體癥狀加重，生活質(zhì)量下降，從而引起更為強(qiáng)烈的抑郁情緒。兩組間抑郁評(píng)分均值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肝郁可能不是本病獨(dú)立的影響因素，在肝郁的情況下，可能還涉及到其他的因素，起到綜合的影響作用。

綜上所述，2型糖尿病合并抑郁狀態(tài)是一種以虛證為主，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的疾病，根據(jù)其病機(jī)來看，以陰虛、氣虛為本，痰濕、血瘀、氣滯為標(biāo)，先病及肝，后病及腎，其臨床表現(xiàn)主要以乏力、視物模糊、口干口苦、手足發(fā)麻、健忘等為主。在臨床上對(duì)于2型糖尿病合并抑郁狀態(tài)的病患，可在先人多用養(yǎng)陰清熱的基礎(chǔ)上嘗試從“肝”論治本病。以調(diào)暢氣機(jī)為主，使五臟安和、氣血津液調(diào)暢。正如清·周學(xué)海云“醫(yī)者善調(diào)肝，乃善治百病”，通過辨證施治，兼顧兩病，達(dá)到良好的治療效果，同時(shí)對(duì)于合并抑郁狀態(tài)的糖尿病患者要重視心理因素的影響和制約，在治療的過程對(duì)其進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，并且適時(shí)的對(duì)其及其家屬進(jìn)行糖尿病教育，緩解患者的心理壓力、通過家庭支持增加對(duì)生活事件的心理對(duì)抗能力，以削弱情緒應(yīng)激對(duì)機(jī)體的不利影響。

[1]楊新軍.非胰島素依賴型糖尿病病因研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè),1993,3(2)：122-125.

[2]于志強(qiáng),高風(fēng)琴.酸瀉肝木法治療消渴[J].四川中醫(yī),1994,12(2)：24-25.

[3]丁俊茹.家庭支持因素對(duì)糖尿病患者身心狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(3)：139.

[4]李慧杰,李德新.郁證之癥因及證治規(guī)律探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,9(3)：24-25.

[5]崔春燕.抑郁癥的中醫(yī)研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2004,11(2)：55.