顧玉玲

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 226006)

腦卒中后抑郁癥是近年來(lái)學(xué)者們對(duì)腦卒中的深入研究而提出的，是指發(fā)生腦血管疾病后出現(xiàn)的以情緒低落、思維遲鈍、興趣減退和睡眠障礙等為主要特征的一類情感障礙，是一種繼發(fā)性抑郁。若抑郁癥狀持續(xù)2周以上可稱為腦卒中抑郁(post－stroke depression，PSD)。PSD是指由于腦卒中后以抑郁為特征或者伴有重度抑郁樣表現(xiàn)的心境障礙［1］。據(jù)報(bào)道，約20% ～60%的腦卒中患者在發(fā)病后伴發(fā)不同程度的抑郁癥狀，且病情越重，PSD的發(fā)生率越高，而且PSD也能明顯阻礙患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［2，3］。筆者通過(guò)對(duì)92例腦卒中后患者采用心理康復(fù)治療，預(yù)防PSD的發(fā)生，取得良好效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病人來(lái)源于自2007年2月至2011年8月在本院診治的腦卒中患者，共92例，全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，且符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議提出的腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)關(guān)于抑郁癥發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。入選患者血、尿常規(guī)及肝、腎功能均正常，均能完成各項(xiàng)觀察評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 除外以下情況之一者(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和入選標(biāo)準(zhǔn)者;(2)伴血管性癡呆患者，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)的患者;(3)中風(fēng)前患有嚴(yán)重抑郁障礙者;(4)中風(fēng)合并嚴(yán)重精神癥狀者(額葉中風(fēng));(5)不同意治療者;(6)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害。

1.1.3 一般資料 符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者共92例，隨機(jī)分為治療與對(duì)照組各46例子，其中治療組男性22例、女24例，年齡45～72歲，平均(63.5 ±5.6)歲，其中腦出血25例，腦梗死21例，合并高血壓31例，冠心病5例，病程1～7月，平均(62±7.8)d。對(duì)照組男25例，女21例，年齡45～78歲，平均(63.5±7.3)歲，其中腦出血20例，腦梗死26例，合并高血壓33例，冠心病6例，病程1～5月，平均(60±9.8)d。兩組患者在年齡、性別、病程、病變性質(zhì)等方面比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療，出血性腦血管病人采用脫水、降顱壓、調(diào)控血壓、腦保護(hù)劑、對(duì)癥支持治療等。缺血性腦血管病人采用改善循環(huán)、抗血小板、抗凝、溶栓、神經(jīng)保護(hù)劑等。并于病情穩(wěn)定后盡早行康復(fù)訓(xùn)練。

治療組除采用基礎(chǔ)治療外，入院后先評(píng)估患者心理狀態(tài)，制定心理治療方案，根據(jù)心理評(píng)估的結(jié)果對(duì)不同心理狀態(tài)的患者采用不同的心理干預(yù)措施，可由心理咨詢師對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一干預(yù)，采用認(rèn)知行為療法、心身放松療法、音樂(lè)療法，也可采用家庭療法、小組療法。

兩組分別在治療前與治療后4周、8周后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，并記錄不良反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)定治療前和治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月后分別采用漢密爾頓(HAMD)［4］17項(xiàng)抑郁量表對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)定效果。對(duì)于發(fā)生PSD采用百分比(發(fā)生率)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，判斷效果。兩組治療前后神經(jīng)功能缺損采用改良愛(ài)丁堡斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(SSS)對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)分，判斷療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較

治療前后 HAMD 評(píng)分比較，治療 3、6、12、24個(gè)月評(píng)分均有上升，但治療組上升幅度小于對(duì)照組，兩組差異有顯著意義(P＜0.01)，提示早期心理康復(fù)有助于預(yù)防腦卒中患者心理抑郁的發(fā)生。

表1 治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較(±s)

注∶兩組治療前比較 P ＞0.05，治療3、6、12、24 個(gè)月比較 P 值均小于0.01。

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2.2 治療24個(gè)月后兩組出現(xiàn)PSD并發(fā)癥比較

以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(17項(xiàng)版本)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分＞17分考慮為PSD。兩組比較治療組3、6、12、24個(gè)月的PSD的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示早期心理康復(fù)有助于減少PSD的發(fā)生率。表中還可發(fā)現(xiàn)大部分PSD是發(fā)生在腦卒中后2年內(nèi)，尤其在前半年內(nèi)。具體見(jiàn)表2

表2 治療前后兩組PSD發(fā)生率

2.3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，SSS評(píng)分均有明顯改善(P＜0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示早期康復(fù)能顯著提高腦卒中后神經(jīng)功能缺損康復(fù)率。對(duì)于恢復(fù)具有積極意義。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損(SSS)評(píng)分比較(±s)

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損(SSS)評(píng)分比較(±s)

注∶組間比較治療前 P ＞0.05，治療后 P ＜0.01;組內(nèi)比較兩組治療前后P值均＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組46 20.15 ±3.56 7.38 ±6.75對(duì)照組46 21.07 ±2.96 13.21 ±3.18

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組分別在治療后4周、8周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能記心電圖檢查，均未見(jiàn)異常。對(duì)照組有5例出現(xiàn)頭昏、失眠癥狀，未做特殊處理，無(wú)其他不良反應(yīng)。治療組未見(jiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后抑郁癥發(fā)病率高，不僅影響患者生活質(zhì)量，減慢肢體及認(rèn)知功能恢復(fù)，還可增加死亡率。軀體癥狀與精神抑郁形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。但目前對(duì)于腦卒中后抑郁癥機(jī)理的研究卻不甚詳盡，然心理因素毫無(wú)疑問(wèn)起主導(dǎo)?？v所周知，腦卒中后機(jī)體功能康復(fù)是需醫(yī)患互助配合的，早期康復(fù)訓(xùn)練，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷的修復(fù)潛力，顯著提高腦卒中偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。若患者情緒低落，康復(fù)計(jì)劃依從性差，無(wú)疑會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)期，遺留各種后遺癥，該臨床觀察亦有佐證。早期心理干預(yù)可以喚起病人的積極情緒，使得依從性增加，利于醫(yī)患溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，加速了神經(jīng)功能的康復(fù)。因而筆者建議，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，不僅要積極做好病人身體疾病的治療護(hù)理，同時(shí)對(duì)于患者的心理狀態(tài)亦需給予高度重視，耐心聽(tīng)取病人訴說(shuō)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心態(tài)平衡，教會(huì)患者如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉，發(fā)揮病人主觀能動(dòng)作用，使患者重返社會(huì)，融入社會(huì)，這也符合現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展需求。

［1］JohnsonJI，MinarikPA，NystrmKV，eta1.Post－ strokeDepressionIncidenceandRiskFactors∶AnIntegrativeLiteratureReview ［J］.JNeumsciNuts，2006，38∶316 －27.

［2］鄭海蘭，田艷華.腦卒中后抑郁狀態(tài)68例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志.2000，29(4)∶2l7.

［3］WhyteEM.MulsantBH.Poststrokedepression∶epidemiology，pathophysiology，andbiologicaltreatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52(3)∶253，641.

［4］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙∶湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998∶81 －84.