潘祥坡，王煥新

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

免疫炎癥反應(yīng)在冠心病中起著非常重要的作用，高凝狀態(tài)及血栓是導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)的重要原因［1］。D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，在機(jī)體高凝狀態(tài)、血栓形成和纖溶亢進(jìn)時(shí)升高;研究表明，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物;近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與心血管的發(fā)病率明顯相關(guān)，與心肌梗死及心力衰竭關(guān)系密切［2］。2008～2011年，我們檢測(cè)了512例AMI患者外周血D-D、hs-CRP、RDW水平，并探討其臨床意義。

臨床資料:本組512例AMI患者(AMI組)，男369例、女 143 例，年齡(60.5±12.3)歲;患者均有典型的胸痛、特征性心電圖改變(如壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，缺血區(qū)T波倒置)以及各種實(shí)驗(yàn)室的檢查異常(如CK-MB、cTnT等升高)，并排除腫瘤、肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病、貧血等。對(duì)照組為我院185例體檢健康者，其中男107例、女78例，年齡(61.3±11.5)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

檢測(cè)方法:所有研究對(duì)象空腹12 h后于第2天早晨抽靜脈血5 mL，分裝于普通試管、EDTA-K2抗凝管、檸檬酸鈉抗凝管中，分別用于檢測(cè)hs-CRP、血常規(guī)(含RDW)、D-D。采用Sysmex-2100血球計(jì)數(shù)儀測(cè)RDW，用 ACLTOP血凝儀測(cè)血漿 D-D，用IMMAGE800全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)檢測(cè)血清hs-CRP，以上三種儀器所用試劑均為原裝試劑，且在質(zhì)控范圍。

結(jié)果:兩組外周血D-D、hs-CRP、RDW檢測(cè)結(jié)果比較，見表1。相關(guān)分析顯示，AMI患者外周血D-D與hs-CRP、RDW 與hs-CRP、D-D與RDW 水平均呈正相關(guān)(r分別為 0.852、0.232、0.352，P 均 ＜0.01)。

討論:AMI是一種常見的動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，其發(fā)生和發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，是冠心病中最嚴(yán)重的一種類型。冠心病的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，既有反復(fù)的慢性炎癥因素，又有血凝、纖溶反復(fù)激活的原因。總之，炎癥和血栓是導(dǎo)致冠心病尤其是AMI兩種關(guān)鍵因素。

表1 兩組外周血D-D、hs-CRP、RDW水平比較(±s)

表1 兩組外周血D-D、hs-CRP、RDW水平比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 n D-D(ng/mL)hs-CRP(mg/L) RDW(%)AMI組 512 1 380±540* 50.81±35.11*14.10±2.90*對(duì)照組185 210±100 1.35± 0.54 12.20±1.68

CRP是一種重要的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成、內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)中扮演關(guān)鍵性角色［3］，對(duì)心血管疾病的發(fā)病率和病死率具有很好的預(yù)測(cè)作用。CRP是由肝臟合成的一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下以微量形式存在于健康人血清中;當(dāng)機(jī)體有炎癥、創(chuàng)傷如AMI時(shí)，血清hs-CRP水平會(huì)明顯升高。Tanaka等［4］通過對(duì)急性冠脈綜合征患者行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與破潰的斑塊數(shù)呈正相關(guān)，且hs-CRP水平升高提示預(yù)后不良。本組資料也表明，AMI患者血清hs-CRP水平較對(duì)照組明顯升高。

D-D是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的一種特異性的降解產(chǎn)物。當(dāng)機(jī)體發(fā)生血栓病變并伴有纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)時(shí)，D-D的濃度就會(huì)明顯升高，故D-D水平升高往往提示血栓凝塊形成。本組資料顯示，AMI患者血漿D-D水平較正常體檢者明顯升高，這表明患者體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活動(dòng)明顯增強(qiáng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)或有血栓形成。其機(jī)制可能是體內(nèi)的粥樣斑塊破裂，血管內(nèi)皮受損，阻塞冠狀動(dòng)脈而形成血栓，導(dǎo)致AMI。另一方面，CRP既可直接激活補(bǔ)體，使C3、C4集中在心肌壞死處，促進(jìn)血栓形成;又可誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成組織因子(促凝物)，而過多的D-D又促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞特別是單核細(xì)胞合成，并釋放某些細(xì)胞因子，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇和凝血加重。因此，D-D與hs-CRP關(guān)系密切。本組資料發(fā)現(xiàn)，AMI患者血漿D-D與血清hs-CRP水平都明顯升高，且D-D水平隨著hs-CRP的升高而升高，二者呈正相關(guān)關(guān)系。

RDW是反應(yīng)外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一個(gè)測(cè)量參數(shù)，RDW升高說明紅細(xì)胞大小差別較大。研究表明，RDW是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中一個(gè)獨(dú)立高效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，增高的RDW與心血管疾病的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)［5］。RDW作為不良預(yù)測(cè)因子的原因可能與慢性炎癥有關(guān)。因?yàn)槁匝装Y抑制促紅細(xì)胞生成素誘導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟，從而導(dǎo)致RDW升高;另一方面，慢性炎癥還可能導(dǎo)致紅細(xì)胞的無(wú)效生成，不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)，使紅細(xì)胞大小異質(zhì)性增加而致RDW升高。本組資料也證實(shí)，AMI患者血清hs-CRP水平明顯升高，RDW也升高，且二者呈正相關(guān)。RDW是全血細(xì)胞分析結(jié)果中的一項(xiàng)，屬常規(guī)檢查，作為AMI預(yù)測(cè)及預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)很容易得到，應(yīng)引起臨床注意。

［1］Gawaz M.Role of platelets in coronary thrombosis and reperfusion of ischemic myocardium［J］.Cardiovasc Res，2004，61(3):498-511.

［2］Felker GM，Allen L A，Pocock SJ，et al.Red blood cell distribution with as a novel prognostic marker in heart failure:data from the CHARM Program and the duke databank［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(1):40-47.

［3］Dabbah S，Hammerman H，Markiewicz W，et al.Relation between red blood cell distribution width and clinical out-comes after acute myocardiol infarction［J］.Am J Cardiol，2010，105(3):312-317.

［4］Tanaka A，Shimada K，Sano T，et al.Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction［J］.J Am coil Cardiol，2005，45(10):1594-1599.

［5］Michael Felker G，Larry A，Allen SP，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(1):40-47.