田 剛，張春曉，孫中華，鐘明惠，米 杰，陳 濤，臧希文，周 定，齊向前

(泰達國際心血管病醫(yī)院，天津300457)

986 年，Sigwart等［1］首次將血管內(nèi)金屬支架用于冠狀動脈以來，冠狀動脈支架置入術(shù)(PCI)已成為治療冠心病的主要方法。支架內(nèi)再狹窄是PCI術(shù)的主要并發(fā)癥，雖然藥物洗脫支架(DES)的應用使再狹窄率降至10%以下［2］，但預防支架內(nèi)再狹窄仍是當今介入治療領(lǐng)域的研究熱點。本研究對797例成功行PCI并于術(shù)后1 a行冠狀動脈造影隨訪患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素，為臨床預防支架內(nèi)再狹窄提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005年1月～2010年8月在我院成功實施PCI且于術(shù)后1 a行冠狀動脈造影隨訪的冠心病患者797例，以支架置入段內(nèi)徑狹窄≥50%為再狹窄，將患者分為再狹窄組和無狹窄組。其中再狹窄組153例，男112例、女41例，年齡27～80(59.58±10.25)歲;無狹窄組 644 例，男 457 例、女187例，年齡30～83(59.41±9.24)歲。兩組性別、年齡具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集及判定標準 詳細詢問患者的性別、年齡、病史、冠心病的危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙)、血運重建史(既往行CABG或PCI史)、陳舊性心肌梗死病史、支架置入原因(急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛)，并采用超聲心動圖測定LVEF。其中，每天至少吸煙1支，連續(xù)吸煙1 a以上，長期吸煙但戒煙短于半年者為吸煙陽性;高脂血癥診斷需符合《2007年中國成人血脂異常防治指南》;高血壓診斷按《2010年中國高血壓防治指南》標準，指收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm-Hg，或正在服用降壓藥物者;糖尿病診斷參照《2007年中國2型糖尿病防治指南》。

1.2.2 血生化指標檢測 入院次日，采集空腹12 h的肘靜脈血，使用日立7080型全自動生化分析儀檢測血脂、血尿酸、纖維蛋白原、血清總膽紅素等生化指標。

1.2.3 造影及治療方法 患者均按Judkins法行冠狀動脈造影確診為冠心病。多支血管病變?yōu)椤?支冠狀動脈主支或其他主要分支血管存在≥50%的狹窄。根據(jù)血管狹窄部位，分為左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈病變;患者均按介入指南行PCI治療，支架植入成功標準為影像學上至少相互垂直的投照體位殘余狹窄＜20%，支架類型均為藥物洗脫支架;同時，記錄患者植入支架的數(shù)量、直徑及長度等。支架植入后，無明顯殘余狹窄(＜20%)及術(shù)中無嚴重心臟不良事件為PCI成功。兩組術(shù)前24 h開始口服阿司匹林300 mg，術(shù)后300 mg、1次/d繼續(xù)口服，1個月后改為100 mg、1次/d長期口服;術(shù)前口服氯吡格雷75 mg、1次/d連續(xù)3 d以上或口服負荷量300 mg，術(shù)后75 mg、1次/d至少1 a。根據(jù)患者情況，給予標準的冠心病二級預防。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗;多因素分析采用二分類Logistic分析，計算優(yōu)勢比(OR值)及95%可信區(qū)間(95%CI)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

2.1.1 一般資料 再狹窄組男性患者 112例(73.20%)，年齡為(59.58±10.22)歲;伴有高血壓105 例(68.63%)、高血脂 49 例(32.03%)、糖尿病53 例(34.64%)，有吸煙史93 例(60.78%)，陳舊性心肌梗死21例(13.73%)，曾行 CABG治療3例(1.96%)、PCI治療 14 例(9.15%)，急性心肌梗死40例(26.14%)，LVEF 為 61.08%±8.82%;無狹窄組分別為457 例(70.96%)、(59.41±19.08)歲、422 例 (65.53%)、171 例 (26.55%)、154 例(23.91%)、354 例(54.97%)、66 例(10.25%)、8例(1.24%)、38 例 (5.90%)、63 例 (9.78%)、61.02%±7.65%。兩組比較，再狹窄組糖尿病患病率高于無狹窄組(P＜0.01)。

2.1.2 實驗室檢查指標 再狹窄組血尿酸(406.54±78.18)μmol/L、纖維蛋白原(3.07±0.69)g/L、膽固醇(4.87±1.08)mmol/L、甘油三脂(2.08±1.44)mmol/L、低密度脂蛋白(1.06±0.28)mmol/L、高密度脂蛋白(2.88±0.90)mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(32.64±11.01)U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(36.15±15.89)U/L、血清總膽紅素(11.70±4.71)μmol/L，無狹窄組分別為(343.78± 76.64)μmol/L、(3.52± 0.32)g/L、(4.96± 2.60)mmol/L、(2.10± 1.86)mmol/L、(1.06± 0.23)mmol/L、(2.99± 0.90)mmol/L、(30.24±16.50)U/L、(37.12±11.50)U/L、(13.16±6.43)μmol/L。兩組比較，P 均 ＜0.01。

2.1.3 兩組冠狀動脈造影及支架置入情況比較再狹窄組多支血管病變102例(66.67%)，血管病變位于左主干 1例(0.65%)、前降支 97例(63.40%)、回旋支54 例(35.29%)、右冠狀動脈65例(42.48%)，植入支架直徑(2.90± 0.41)mm、長度(22.78±6.53)mm、數(shù)量(1.89± 0.91)個;無狹窄組分別為 448 例(69.57%)、8 例(1.24%)、415例(64.40%)、206 例(31.99%)、279 例(43.32%)、(3.02±0.90)mm、(22.95± 6.41)mm、(1.84±1.21)個。兩組比較，再狹窄組支架直徑小于無狹窄組(P ＜0.01)。

2.2 冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的多因素Logistics分析結(jié)果 尿酸與糖尿病是支架內(nèi)再狹窄的危險因素，較高血清總膽紅素水平及較大支架直徑為支架內(nèi)再狹窄保護性因素。詳見表1。

表1 影響冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的Logostic回歸分析結(jié)果

3 討論

支架術(shù)后再狹窄是影響PCI近期和遠期療效的主要并發(fā)癥。目前普遍認為，血管中層平滑肌遷移和增殖是導致內(nèi)膜增生及支架內(nèi)再狹窄的主要發(fā)病機制［3］。臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病、不穩(wěn)定型心絞痛、吸煙、任何因素導致較重的殘余狹窄(復雜病變)、長支架、一條血管內(nèi)多個支架是比較肯定的再狹窄危險因素［4］。本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄組糖尿病患病率(34.64%)明顯高于無狹窄組(23.91%)，多因素Logostic分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄獨立的危險因素。提示PCI術(shù)后糖尿病患者發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的危險性明顯升高［5］。其機制可能與糖尿病患者平滑肌細胞增殖、遷移，內(nèi)皮功能異常，凝血與纖溶系統(tǒng)失衡以及膠原誘導的血小板聚集反應增強有關(guān)［6］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，再狹窄組尿酸水平明顯高于無狹窄組，多因素Logistics分析顯示尿酸是支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，與國內(nèi)外文獻報道一致［7，8］。冠心病特別是冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄患者，常合并高尿酸血癥。尿酸可能通過以下機制造成冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄:①促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)過氧化;②血尿酸升高可形成尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)晶沉積于動脈壁可導致動脈內(nèi)膜損傷，而引起動脈硬化;③伴隨氧自由基生成增加，并參與炎癥反應［9］，后者在動脈粥樣硬化形成過程中起關(guān)鍵作用;④升高的尿酸促進血小板聚集，促進冠狀動脈內(nèi)血栓的形成。

對比兩組冠狀動脈造影及支架置入情況，發(fā)現(xiàn)再狹窄組支架直徑明顯小于無狹窄組，且多因素Logistic分析表明較大支架直徑為冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄保護性因素。支架主要通過擴大管腔改善冠狀動脈狹窄，而在小冠狀動脈血管內(nèi)支架的這種作用優(yōu)勢并不明顯，這可能是小血管內(nèi)支架易再狹窄的原因。國內(nèi)一組研究［10］表明，冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄與置入支架的直徑呈負相關(guān)。與本研究結(jié)果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，再狹窄組血清總膽紅素水平明顯低于無狹窄組，正常值范圍內(nèi)較高水平的血清總膽紅為冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的保護性因素。與國內(nèi)外研究結(jié)果一致［11～13］。Tanaka 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，低濃度的血清膽紅素水平與冠狀動脈鈣化有關(guān)，而冠狀動脈鈣化積分已被證實是人群未來發(fā)生心血管事件的獨立預測因子［15］。膽紅素可抑制脂質(zhì)尤其是低密度脂蛋白的氧化修飾并清除氧自由基，可抑制補體激活和炎癥反應，從而防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。

綜上所述，糖尿病、支架直徑、血清尿酸、血清總膽紅素水平與冠狀動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄有關(guān);其中糖尿病、高尿酸血癥為冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的危險因素;較大的支架直徑、較高血清總膽紅素濃度水平是冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的保護因素。當然，本研究為回顧性研究，不能完全排除病例選擇偏倚因素，該結(jié)果需進一步研究證實。

［1］Sigwartu H，Puel J，Mirkovitch V，et al.Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty［J］.N Engl J Med，1987，316(12):701-706.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)［J］.中華心血管病學雜志，2009，37(1):4-25.

［3］喬志卿，何奔.藥物洗脫支架植入后的支架內(nèi)再狹窄的研究進展［J］.心臟雜志，2008，20(3):366-369.

［4］張新勇，馬長生.藥物洗脫支架與支架內(nèi)再狹窄［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(7):486-487.

［5］Kent K，Mullin SM，Passamani ER.Proceedings of theNational Heart，Lung，and Blood Institute Workshop on the outcome of percutaneous transluminal angioplasty［J］.J Am Cardiol，1984，53(12):1-14.

［6］Cola C，Brugaletta S，Martín Yuste V，et al.Diabetes mellitus:a prothrombotic state Implications for outcomes after coronary revascularization［J］.Vascular Heal Risk Manag，2009，5(1):101-119.

［7］胡健，沈衛(wèi)峰，張建盛，等.冠狀動脈內(nèi)支架置人術(shù)后再狹窄與尿酸的關(guān)系［J］.臨床心血管病雜志，2002，18(8):359-360.

［8］張洪波.冠心病與尿酸、C-反應蛋白、總膽紅素的關(guān)系［J］.江漢大學學報，2009，37(1):88-90.

［9］van Bergen PF，Deekem IW，Jonker JJ，et al.Efficacy of long term anticoagulant treatment in subgroups of patients after myocardial infarotion［J］.Br Heart J，1995，74(2):117-121.

［10］印平，蓋魯粵，杜洛山.冠狀動脈支架術(shù)后病人發(fā)生再狹窄的危險因素分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2002，4(1):15-17.

［11］Bulmer AC，B1anchfield JT，Toth I，et al.Improved resistance to serum oxidation in Gilbe syndrome:a mechanism for cardiovascular protection［J］.Atherosclerosis，2008，199(2):390-396.

［12］楊卓璇，黃淑田，仝珊，等.代謝綜合征合并冠心病患者的血清總膽紅素水平與冠脈病變程度的關(guān)聯(lián)性研究［J］.中國心血管病研究，2007，5(8):580-582.

［13］張源明，楊增榮.新疆維吾爾族、漢族冠心病患者血清膽紅素水平與冠狀動脈病變積分的相關(guān)研究［J］.中國循環(huán)雜志，2009，24(4):250-253.

［14］Tanaka M，F(xiàn)ukui M，Tomiyasu K，et al.Low serum bilirubin concentration is associated with coronary artery calcification(CAC)［J］.Atherosclerosis，2009，206(1):287-291.

［15］Detrano R，Guerci AD，Carr JJ，et al.Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups［J］.N Engl J Med，2008，358(13):1336-1345.