周志華,王乃權(quán),潘芳芳,吳洲紅,戴曉瑛

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針?biāo)幉⒂弥委熃^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床觀察

周志華,王乃權(quán),潘芳芳,吳洲紅,戴曉瑛

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 311100)

觀察針?biāo)幉⒂弥委熃^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床療效。100例患者隨機(jī)分為兩組,針?biāo)幗M給予電針配合骨化三醇膠丸口服治療;藥物組給予骨化三醇膠丸口服治療,觀察兩組療效及治療前后疼痛評(píng)分、骨密度、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶、雌二醇、24 h尿Ca/Cr值。針?biāo)幗M與藥物組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。經(jīng)3個(gè)月治療后,與同期藥物組比較,針?biāo)幗M患者血雌二醇升高(＜0.01),腰椎L1-4和右側(cè)股骨骨密度(BMD)升高(＜0.05),24 h尿Ca/Cr值有所降低,但差異不明顯(＞0.05)。針?biāo)幉⒂弥委熃^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效顯著。

電針;針?biāo)幉⒂?骨質(zhì)疏松,絕經(jīng)后;雌二醇

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥又稱1型骨質(zhì)疏松癥,是指由絕經(jīng)引起的骨質(zhì)疏松。與絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退,雌激素水平降低有關(guān),是公認(rèn)的七大疾病之一。絕經(jīng)后骨吸收及骨形成均加速,呈高轉(zhuǎn)換型骨代謝,故易引起骨質(zhì)疏松癥。本病以全身性骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)改變,身材變矮或駝背、腰背疼痛、易發(fā)生骨折、絕經(jīng)后發(fā)病為主要表現(xiàn)。筆者應(yīng)用電針配合藥物治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,并與單純藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究受試對(duì)象來(lái)源于2008年1月至2010年5月余杭區(qū)第一人民醫(yī)院門診及住院患者,共收集100例,其中住院患者70例,門診患者30例;絕經(jīng)0.5～15年;年齡≤65歲;均符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為針?biāo)幗M和藥物組,兩組在年齡、體重、身高和病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①全身無(wú)力,多以腰背部疼痛為明顯,逐漸加重,輕微外傷可致骨折;②脊椎常有后突畸形;③X線表現(xiàn)為骨質(zhì)普遍稀疏,以脊椎、骨盆、股骨上端明顯。脊柱改變最為特殊,椎體可出現(xiàn)魚尾樣雙凹形,椎間隙增寬,有Schmorl結(jié)節(jié),胸椎呈楔形改變,受累椎體多發(fā)、散在;④骨密度檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性征象,如雙能X線(DEXA)、雙光子(DPA)、單光子(SPA)吸收法、超聲檢測(cè)等。

2 治療方法

2.1 針?biāo)幗M

2.1.1 電針

俯臥位取脾俞、胃俞、腎俞、肝俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、委中及背部阿是穴,電針接同側(cè)脾俞-胃俞1對(duì),肝俞-腎俞1對(duì),共4對(duì);仰臥位取中脘、天樞、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、太溪、懸鐘,電針接中脘-關(guān)元、子宮(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)各1對(duì),共4對(duì),結(jié)合TDP照射,每次治療時(shí)間30 min。每日1次,俯、仰臥位交替,治療30 d為1個(gè)療程,療程間休息6 d,共治療5個(gè)療程。

2.1.2 藥物治療

口服骨化三醇膠丸(羅蓋全,上海羅氏制藥有限公司分裝),每次0.25mg,每日1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療6個(gè)療程。

2.2 藥物組

單純口服骨化三醇膠丸,每次0.25mg,每日1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療6個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 整體癥狀療效評(píng)定

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的療效標(biāo)準(zhǔn)(2002版)。

顯效 疼痛完全消失,骨密度檢查顯示骨密度增加。

有效 疼痛明顯緩解,骨密度檢查未見(jiàn)骨密度下降。

無(wú)效 與治療前比較,各方面均無(wú)改善。

疼痛的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分尺(visual analog scale,VAS)而定,1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

3.2 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后疼痛評(píng)分、骨密度、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶、雌二醇、24 h尿Ca/Cr值。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

表2 兩組臨床療效比較 (n)

針?biāo)幗M總有效率為96.0%,藥物組總有效率為70.0%,經(jīng)卡方檢驗(yàn),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),結(jié)果表明針?biāo)幗M總有效率優(yōu)于藥物組。詳見(jiàn)表2。

3.3.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與藥物組比較2)＜0.01

兩組治療后的疼痛分值均低于治療前,且比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),提示兩組治療均具有緩解疼痛的作用;針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.01),提示針?biāo)幉⒂镁徑馓弁疮熜?yōu)于單純藥物治療。詳見(jiàn)表3。

3.3.3 兩組治療前后骨密度比較

表4 兩組治療前后骨密度比較 (±s,g/cm2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與藥物組比較2)＜0.01

兩組治療后的骨密度值均高于治療前,且與治療前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),提示兩組治療均具有提高骨密度的作用;針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),提示針?biāo)幉⒂锰岣吖敲芏鹊寞熜?yōu)于單純藥物治療。詳見(jiàn)表4。

3.3.4 兩組治療前后血鈣檢測(cè)結(jié)果比較

表5 兩組治療前后血鈣檢測(cè)結(jié)果比較 (±s,mmol/L)

兩組治療后血鈣值與治療前比較無(wú)明顯變化(＞0.05);針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

3.3.5 兩組治療前后血磷檢測(cè)結(jié)果比較

表6 兩組治療前后血磷檢測(cè)結(jié)果比較 (±s,mmol/L)

兩組治療后血磷值與治療前比較無(wú)明顯變化(＞0.05);針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。詳見(jiàn)表6。

3.3.6 兩組治療前后血清堿性磷酸酶檢測(cè)結(jié)果比較

表7 兩組治療前后血清堿性磷酸酶檢測(cè)結(jié)果比較 (±s,U/L)

兩組治療后血清堿性磷酸酶值與治療前比較無(wú)明顯變化(＞0.05);針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。詳見(jiàn)表7。

3.3.7 兩組治療前后24 h尿Ca/Cr值比較

表8 兩組治療前后24 h尿Ca/Cr值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與藥物組比較2)＜0.05

兩組治療后24 h尿Ca/Cr值均低于治療前,且比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),提示兩組治療均具有降低24 h尿Ca/Cr值的作用;針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示針?biāo)幉⒂媒档?4 h尿Ca/Cr值的療效優(yōu)于單純藥物治療。詳見(jiàn)表8。

3.3.8 兩組治療前后雌二醇值比較

表9 兩組治療前后雌二醇值比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與藥物組比較2)＜0.05

兩組治療后雌二醇值均高于治療前,其中針?biāo)幗M與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),藥物組與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05),提示兩組治療均具有提高雌二醇值的作用,其中針?biāo)幗M的變化較明顯;針?biāo)幗M治療后與藥物組治療后比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),提示針?biāo)幉⒂锰岣叽贫嫉寞熜?yōu)于單純藥物治療。詳見(jiàn)表9。

3.4 安全性和依從性評(píng)定

3.4.1 兩組不良反應(yīng)觀察

表10 兩組不良反應(yīng)觀察 (n)

兩組不良反應(yīng)見(jiàn)表10,針?biāo)幗M有2例,藥物組有2例,兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05),而且不良反應(yīng)率均小于5%。

3.4.2 兩組依從性分析

表11 兩組依從性比較 (n)

兩組治療期間依從性見(jiàn)表11,可見(jiàn)針?biāo)幗M不依從2例,藥物組有2例,說(shuō)明患者的依從性較高。

4 討論

4.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”這個(gè)病名,但根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn),將其歸為中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨痹”的范疇。“骨痿”、“骨痹”的提出始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·逆調(diào)論》:“腎不生則髓不能滿……所以不能凍栗者……名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·痿論》:“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿。”其中“骨痿”定性定位較為準(zhǔn)確[1,2]。

4.1.1 腎虛骨失養(yǎng)是主要病機(jī)

腎為先天之本,性命之根,主骨生髓藏精,固真陰而寓元陽(yáng)?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》明確指出:“腎主骨”?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也;其華在發(fā),其充在骨?！蹦I有先天后天之精,所藏之精為主骨功能的實(shí)質(zhì)體現(xiàn)和物質(zhì)基礎(chǔ),在骨的發(fā)生、成長(zhǎng)及退化的演變中具有重要作用;所藏之精可以化生骨髓,滋養(yǎng)骨骼?！端貑?wèn)·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……四七,筋骨堅(jiān),發(fā)長(zhǎng)極,身體盛壯……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更……四八筋骨隆盛,肌肉滿壯……七八……天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極。八八則齒發(fā)去?！边@里明確提出了腎氣主宰著人體的生、長(zhǎng)、壯、老、已,腎氣的盛衰決定著骨的強(qiáng)健與衰弱。由于腎精的滋養(yǎng)和推動(dòng),骨由嬌嫩變成熟、強(qiáng)健;隨著年齡的增長(zhǎng),腎精的逐漸衰弱,骨由強(qiáng)健變虛弱、痿軟而致骨的退變疏松,故腎中精氣不足失于養(yǎng)骨是骨質(zhì)疏松發(fā)病的關(guān)鍵。近幾年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)骨礦含量的增齡變化規(guī)律與該記載所示腎中精氣盛衰變化規(guī)律有著驚人的一致性[1],也有研究提示腎虛證的發(fā)生率隨增齡而逐漸升高,人體骨骼中骨礦含量卻逐漸減少,腎衰與骨礦含量密切相關(guān)[2]?？梢?jiàn),中醫(yī)學(xué)“腎主骨”學(xué)說(shuō)的正確性和科學(xué)性,已成為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的基本理論。

中醫(yī)學(xué)對(duì)“腎”的功能定義有兩個(gè)方面,一是解剖意義上的“腎者水臟,主津液”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟在泌尿系統(tǒng)的功能一致;一是綜合功能意義上的“藏精,主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖”,即包括了生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于中醫(yī)學(xué)腎的研究表明,腎虛者多具有下丘腦-垂體-性腺軸功能減退,性腺激素分泌減少,使成骨功能下降,單位體積內(nèi)骨組織減少,最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[4]。這與中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腰為腎之府、腎虛則腰痛;腎主骨,腎虛則骨不壯筋不強(qiáng),骨質(zhì)疏松且易骨折,在認(rèn)識(shí)上是一致的[5]。

4.1.2 脾虛氣血不足為重要因素

脾為后天之本,主四肢,養(yǎng)百骸,為人體氣血生化之源,先天之精賴后天水谷精微的不斷充養(yǎng)。脾能運(yùn)五臟六腑之精至腎以藏,以養(yǎng)先天,又能化生氣血,供五臟六腑的功能活動(dòng)?！秲?nèi)經(jīng)》有“脾主四肢”之說(shuō)。《靈樞·本神》:“脾氣虛則四肢不用”。脾虛則化源不振,精微不能四布,臟腑、四肢、百骸則無(wú)以充養(yǎng),勢(shì)必精虧髓空、百骸瘓廢而致骨質(zhì)疏松癥。李東垣認(rèn)為脾虛腎虧是骨痿發(fā)生的根本,他在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出:“形體勞役則脾病……脾病則下流乘腎……則骨乏無(wú)力,是為骨痿”。并提出了脾胃并重、培元固腎的治療大法,為后世脾胃并重治療骨質(zhì)疏松癥提供了理論依據(jù)。絕經(jīng)后的婦女,腎氣已衰,氣血皆虛,骨痿筋弱,此時(shí)全賴后天水谷之精氣滋養(yǎng),故以治脾為重要。

脾的運(yùn)化功能正常是飲食水谷消化、吸收,滋養(yǎng)骨骼的保證,飲食水谷攝入不足,無(wú)以滋養(yǎng)骨骼亦是骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生原因。謝林等[6]提出健脾養(yǎng)胃法能促進(jìn)骨形成,抑制骨吸收,是骨質(zhì)疏松癥的有效療法。近幾年來(lái)許多實(shí)驗(yàn)研究表明,中醫(yī)學(xué)“脾胃”可囊括消化吸收系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)代謝系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能,而骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與這些系統(tǒng)功能關(guān)系密切[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脾虛證產(chǎn)生的機(jī)制是胃腸道的一種虛損性功能低下或失調(diào)[8]。脾胃通過(guò)大腦-下丘腦-垂體的途徑而后才影響到腎上腺皮質(zhì)及性腺的功能[9]。鈣、磷等微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病中有重要作用,當(dāng)脾虛時(shí)運(yùn)化功能減弱,影響其吸收而發(fā)生骨質(zhì)疏松。維生素D與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切,是通過(guò)小腸吸收,肝腎轉(zhuǎn)化,最終成為活性物1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3是促進(jìn)腸道吸收鈣的重要激素。臨床上通過(guò)健脾治療骨質(zhì)疏松,可能是通過(guò)促進(jìn)小腸對(duì)維生素D的吸收從而使腸道吸收鈣來(lái)達(dá)到目的的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因是腎虛精虧,部分患者又與后天失養(yǎng),如脾胃虛弱,氣血生化不足,或恣食厚味,損傷脾胃,使脾胃運(yùn)化失調(diào)有關(guān)。因此中醫(yī)學(xué)總體認(rèn)為本病的癥狀表現(xiàn)在肢體、筋骨,但其病變部位卻在肝腎脾胃。因此,本病的治療應(yīng)當(dāng)脾腎并重,共建先后二天,通過(guò)補(bǔ)腎以滋先天之源,通過(guò)健脾而培后天之本。正所謂:“脾胃為百骸之母,腎為性命之根,治脾治腎,治虛之道矣”。

4.2 取穴依據(jù)

基于以上中醫(yī)學(xué)理論,本試驗(yàn)選用腎俞、命門、懸鐘調(diào)補(bǔ)先天,脾俞、胃俞、中脘、天樞、關(guān)元、足三里、三陰交調(diào)補(bǔ)后天,可以廣泛影響消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng),對(duì)人體產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用。

腎俞為腎經(jīng)經(jīng)氣輸注于背部之處,具有補(bǔ)腎益精壯骨的作用,陳樹(shù)林等研究表明腎俞與子宮的傳入神經(jīng)元有重疊和交匯現(xiàn)象;針刺腎俞能調(diào)節(jié)性激素水平;調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺/腎上腺軸的功能低下[10,11];命門,又名“精宮”,陳士鐸在《石室秘錄》:“腎得命門而作強(qiáng)”,具有很強(qiáng)的培元補(bǔ)腎的作用。趙英俠等研究發(fā)現(xiàn)命門穴與卵巢、腎上腺在脊神經(jīng)一定節(jié)段互相重疊,這為針灸提高雌激素水平提供了理論根據(jù)[12]。懸鐘穴,又名絕骨,為足少陽(yáng)經(jīng)脈穴,乃髓氣聚會(huì)之處,又名“髓會(huì)”,可以祛風(fēng)濕,利筋骨,養(yǎng)髓補(bǔ)血。實(shí)驗(yàn)研究表明,艾灸懸鐘穴可以提高摘除雙側(cè)卵巢的模型大鼠的成骨細(xì)胞活性,使骨生成加快,病理組織檢查也證實(shí)這一點(diǎn),提示有防止骨小梁萎縮的作用[4]。電針刺激懸鐘、足三里穴能提高腰椎部的骨密度[13]。關(guān)元為任脈經(jīng)穴,并與沖脈相通,且又是任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,故針刺關(guān)元可補(bǔ)益沖任,理宮調(diào)經(jīng);三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴,又是肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴,刺之可調(diào)理肝、脾、腎三臟,理氣活血;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴,刺之可益氣養(yǎng)血,是全身重要的強(qiáng)壯穴。三穴合用,共收補(bǔ)益沖任,理肝脾腎之功。研究表明,足三里對(duì)垂體-性腺軸有促進(jìn)作用,針刺足三里、三陰交不僅能增強(qiáng)胃腸的吸收功能,促進(jìn)蛋白質(zhì)及微量元素如鈣、磷等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,而且還有提高性激素水平、增強(qiáng)人體免疫力等作用[14]。足三里、關(guān)元對(duì)提高E2有特異性作用[15]。電針足三里、關(guān)元可升高圍絕經(jīng)期模型大鼠血清E2和下丘腦b-EP的含量,說(shuō)明電針能良性調(diào)整圍絕經(jīng)期模型大鼠體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變[16]。

綜上所述,通過(guò)以上穴位的相互配伍,達(dá)到補(bǔ)腎健脾、益精填髓壯骨的作用,通過(guò)電針、藥物并用達(dá)到恢復(fù)下丘腦-垂體-卵巢軸/腎上腺軸,糾正機(jī)體激素失衡和負(fù)鈣平衡的能力,抑制骨吸收,促進(jìn)骨形成,從而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的作用。

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Clinical Observation on Acupuncture plus Medication for Postmenopausal Osteoporosis

-,-,-,-,-.

’,311100,

To observe the clinical effect of acupuncture plus medication in treating postmenopausal osteoporosis (PMO).A hundred patients were randomized into two groups. The acupuncture-medication group was treated by electroacupuncture plus orally taken calcitriol soft capsule (Luogaiquan); the medication group was treated by orally taken calcitriol soft capsule alone. The therapeutic effect, as well as pain score, bone mineral density (BMD), serum calcium, serum phosphorus, serum alkaline phosphatase, estradiol, and 24-hour urinary Ca/Cr ratio before and after treatment in the two groups were observed.The difference in comparing the total effective rate between the acupuncture-medication group and the medication group was statistically significant (＜0.05). After the 3-month treatment, compared with the medication group, the acupuncture- medication group had significant increases in serum estradiol (＜0.01) and BMD of L1-4and right femur (＜0.05); 24-hour urinary Ca/Cr ratio were lower in the acupuncture-medication group but without a significant difference compared with those in the medication group (＞0.05).Acupuncture plus medication can produce a significant therapeutic effect in treating PMO.

Electroacupuncture; Acupuncture medication combined; Osteoporosis, postmenopausal; Estradiol

R246.3

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.06.389

1005-0957(2012)06-0389-04

浙江省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(2008C30003)

周志華(1965 - ),男,主任醫(yī)師,Email:gaoqx001@163.com

2011-12-30