童鶯歌，李云霞，田素明，朱紅芳，胡佳瑛，鐘泰迪，施培華，葉志弘

（1.杭州師范大學(xué)護理學(xué)院，浙江 杭州 310036；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia，EA）能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低深靜脈血栓發(fā)生率，縮短住院時間，是骨科大手術(shù)后較常用的一種鎮(zhèn)痛方式［1］，但骨科大手術(shù)后常規(guī)防栓治療患者如同時接受EA，則增加了發(fā)生脊髓硬膜外腔血腫的風(fēng)險［2，3］，雖然少見但后果嚴(yán)重，可能危及患者生命［4］。為規(guī)避風(fēng)險，對同時接受EA和防栓治療的患者，術(shù)后醫(yī)療和護理流程有著特殊要求［2］。2010年初，美國區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛學(xué)會（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，ASRA）發(fā)布了《區(qū)域麻醉合并防栓、溶栓療法實踐指南》，對同時開展EA和低分子肝素（LMWH）防栓治療的安全前提、病情觀察、LMWH注射時間和劑量、異常情況處理等內(nèi)容作出了規(guī)定［2］，是目前國際上此領(lǐng)域最新的權(quán)威指南。由于目前我國尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，EA和LMWH防栓治療的護理存在隨意性，為此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院參照該指南［2］，在麻醉科、外科醫(yī)療和護理人員合作的基礎(chǔ)上，制定了骨科大手術(shù)后接受EA和LMWH防栓治療患者的安全護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 安全護理措施

1.1 規(guī)范術(shù)后LMWH注射時點 根據(jù)研究［5］，若椎管內(nèi)穿刺與應(yīng)用LMWH存在時間間隔，椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險不會增加。因此，術(shù)后首次LMWH皮下注射時間為術(shù)后6～8h，第2次注射在第1次注射24h后，每日單次給藥［2］；撤除硬膜外腔導(dǎo)管后，至少間隔2h才可再次LMWH注射［2］。護士需結(jié)合手術(shù)時間、EA置管拔管時間，確定執(zhí)行LMWH皮下注射醫(yī)囑的時間。

1.2 協(xié)調(diào)安排硬膜外導(dǎo)管拔管時點及防止意外拔管 由于LMWH 的半衰期為2.0～4.5h［6］，因此，硬膜外導(dǎo)管拔除安排在末次LMWH皮下注射10～12h后進行［2］。護士根據(jù)末次LMWH注射時間，與麻醉科醫(yī)生協(xié)調(diào)好硬膜外導(dǎo)管的拔管時間，若需要監(jiān)測凝血功能的患者，護士根據(jù)麻醉科醫(yī)生的建議和外科醫(yī)生醫(yī)囑在拔管前進行抽血；對于發(fā)生意外拔管的患者，護士聯(lián)系麻醉科醫(yī)生和經(jīng)管醫(yī)生，確定LMWH再次注射時點和病情觀察注意事項。

1.3 病情觀察及異常情況處理

1.3.1 病情觀察項目 在患者接受EA期間并持續(xù)至硬膜外導(dǎo)管拔管后48h［2］，護士需要關(guān)注下列內(nèi)容，及時報告醫(yī)生，警惕硬膜外腔血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.1.1 評估雙下肢運動阻滯程度（Bromag）Bromag評分法是專門用來評估EA患者下肢運動的阻滯程度［7，8］，在國外已廣泛應(yīng)用。若患者完全不能活動膝、踝關(guān)節(jié)為Bromage 3，即下肢完全運動阻滯；若患者僅能活動腳，為Bromage 2，即下肢幾乎完全運動阻滯，提示股四頭肌肌力為0或很?。蝗艋颊咧荒芑顒酉リP(guān)節(jié)，為Bromage 1，意味著下肢部分運動阻滯，若讓患者做股四頭肌對抗阻力運動時，可表現(xiàn)為部分肌力下降；若患者可完全屈曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，為Bromage 0，提示下肢無運動阻滯，肌力處于正常范圍，患者完全具備下肢活動能力。

1.3.1.2 評估感覺阻滯范圍（Dermatome）［9］評估方法：使用冰塊或乙醇，在沒有受影響的區(qū)域（如臉部、前臂）測試做對照；從手術(shù)部位開始，逐漸向上移動，患者出現(xiàn)溫度感覺變化的邊界為感覺阻滯最上節(jié)段，同法測出感覺阻滯最下節(jié)段；同法測出另一側(cè)感覺阻滯的最上節(jié)段和最下節(jié)段。

1.3.1.3 評估背部疼痛 背部疼痛可能是硬膜外腔血腫或膿腫導(dǎo)致神經(jīng)損傷的結(jié)果，表現(xiàn)為非預(yù)期或新出現(xiàn)的背部疼痛，可以排除其他原因，在椎管穿刺處出現(xiàn)疼痛。患者還可能伴隨出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻刺、麻木感，肌力下降，新出現(xiàn)大小便失禁［10］。

1.3.2 病情監(jiān)測頻度和記錄 術(shù)后24h內(nèi)每隔4h進行Bromage和Dermatome評估，同時評估患者有無背部疼痛及伴隨癥狀體征；若患者病情穩(wěn)定，24h后可延長至每隔8h評估1次［7，11］，評估持續(xù)到硬膜外導(dǎo)管拔管后48h［10］。分別記錄雙側(cè)下肢的Bromage值（如右：Bromage 1，左：Bromage 0）、雙側(cè)Dermatome范圍（如右：T4至T12，左：T6至L1）、有無背部疼痛。若因敷料包扎影響了評估的進行，護士需在記錄單上寫明原因。每次評估結(jié)束后，護士都需對照之前的記錄，評價病情進展。

1.3.3 異常情況處理

1.3.3.1 Bromag評分異常處理 術(shù)后4h，Bromage評分仍固定在2或3（沒有下降趨勢），應(yīng)通知麻醉科醫(yī)生。麻醉蘇醒期后Bromage＞1，應(yīng)通知麻醉科醫(yī)生。在上述2種情況下，麻醉科醫(yī)生可能會在暫停EA鎮(zhèn)痛藥輸注后一段時間再次評估Bromage有無下降，并采取對應(yīng)措施。如果患者Bromage評分上升到3，護士立即停止EA輸注，緊急通知麻醉科醫(yī)生。

1.3.3.2 Dermatome評分異常處理 患者出現(xiàn)Dermatome在乳頭連線（T4）以上，手指有麻刺或麻木感，手臂肌力下降，如握手無力，可能意味著Dermatome范圍過廣，需及時聯(lián)系麻醉科醫(yī)生以排除病因。

1.3.3.3 背部疼痛異常處理 如果患者出現(xiàn)無法排除病因的背部疼痛或伴肢體麻木、肌力下降、大小便失禁，應(yīng)立即通知麻醉科醫(yī)生，緊急進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，必要時馬上行MRI檢查以排除硬膜外腔血腫［11］。

1.4 健康宣教 用口頭宣教輔以宣教手冊的方式對患者及家屬做好宣教。宣教內(nèi)容：改變體位時動作輕柔，避免拉扯鎮(zhèn)痛導(dǎo)管；一旦發(fā)生意外拔管，馬上告知護士；出現(xiàn)腰背部穿刺部位附近劇烈疼痛、肢體或手有麻木感、下肢肌力下降等異常癥狀需及時告知護士；LMWH注射10～12h后才能拔除EA置管的原因。

2 結(jié) 果

查閱骨科大手術(shù)后行EA和LMWH防栓治療患者護理病歷共62份，其中2008年2月至2009年9月31份，未按EA和LMWH防栓治療的安全護理措施實施護理；2010年3月至2011年3月31份，按EA和LMWH防栓治療的安全護理措施實施護理。由于硬膜外腔血腫發(fā)生較罕見［2］，62份病歷中均未出現(xiàn)該并發(fā)癥，實施安全護理前后EA拔管時點和拔管后LMWH注射時點規(guī)范性比較見表1。

表1 實施安全護理前后EA拔管時點和拔管后LMWH注射時點規(guī)范性比較（例，%）

3 小 結(jié)

骨科大手術(shù)后同時接受EA和防栓治療患者，可發(fā)生硬膜外腔血腫，需要通過合理安排抗凝藥物使用時間和硬膜外導(dǎo)管拔管時間，以保證安全［5］。但以往護理中認(rèn)為上述行為只要按醫(yī)囑進行就行，并未考慮用藥時機，出現(xiàn)LMWH注射時點隨意、通知麻醉科EA拔管時點隨意、不重視對患者肢體活動功能及感覺異常范圍評估、未對患者開展相關(guān)教育現(xiàn)象，存在極大安全隱患。為了保證患者的安全，制定骨科大手術(shù)后接受EA和LMWH防栓治療患者的安全護理措施，完善對EA和防栓治療患者的護理行為，從時點規(guī)范性著手，促使護士按時點進行LMWH注射及按時點通知醫(yī)生進行EA拔管，同時重視對患者觀察，加強對患者健康教育，有利于及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，降低及避免安全隱患發(fā)生。

［1］Chu CP，Yap JC，Chen PP，et al.Postoperative outcomes in Chinese patients having primary total knee arthroplasty under general anaesthesia／intravenous patient－controlled analgesia compared to spinal－epidural anaesthesia／analgesia［J］.Hong Kong Med J，2006，12（6）：442－447.

［2］Horlocker TT，Wedel DJ，Rowlingson JC，et al.Regioinal Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy：American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence－Based Guidelines（Third Edition）［J］.Regional Anesthesia and Pain Medicine，2010，35（1）：64－101.

［3］Tam NL，Pac－Soo C，Pretorius PM.Epidural Haemotoma after a Combined Spinal－Epidural Anaesthetic in a Patient treated with Clopidogrel and Dalteparin［J］.British Journal of Anaesthesia，2006，96（2）：262－265.

［4］Yin B，Barratt SM，Power I，et al.Epidural Haematoma after Removal of Epidural Catheter in a Patient Receiving Highdose Enoxaparin［J］.British Journal of Anesthesia，1999，82（2）：288－290.

［5］Lee A.Fleisher.循證臨床麻醉學(xué)［M］.Ling Qun Hu，杭燕南，周大春，等譯.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：304－313.

［6］張耀民.低分子量肝素治療下肢深靜脈血栓47例臨床分析［J］.實用新醫(yī)學(xué)，2008，12：1131.

［7］Weetman C，Allison W.Use of Epidural Analgesia in Postoperative Pain Management［J］.Nursing Standard，2006，20（44）：54－64.

［8］Ellis JA，Martelli B，LaMontagne C，et al.Evaluation of a Continuous Epidural Analgesia Program for Postoperative Pain in Children［J］.Pain Management Nursing，2007，8（4）：146－155.

［9］Winkelman C，Norman D，Maloni JA，et al.Pain measurement during labor：comparing the visual analog scale with dermatome assessment［J］.Applied Nursing Research，2008，21（2）：104－113.

［10］Pamela EM，Stephan AS.Acute Pain Management：A Practical Guide［M］.3rd Edition.Philadelphia：Saunders Elsevier，2007：39，190.

［11］Felicia COX.Perioperative Pain Management［M］.Oxford：Blackwell Publishing，2009：158.