項冬仙，謝淑萍，毛彩萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤，在頭頸部惡性腫瘤中占首位。目前公認NPC有效的根治性手段為放射治療（簡稱放療），或以放療為主的綜合治療［1］。NPC患者在放療過程中可發(fā)生口腔黏膜急性放射反應，并發(fā)口腔黏膜炎。2010年1月至12月，本院頭頸放療科447例行放療的NPC患者并發(fā)口腔黏膜炎，現將原因分析及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組447例，其中男261例、女186例；年齡22～82歲，平均年齡54歲；同時接受化療442例、抗生素治療68例；放療前患牙疾未愈25例；口腔黏膜反應根據世界衛(wèi)生組織的規(guī)定［2］，Ⅰ度58例，Ⅱ度89例，Ⅲ度178例，Ⅳ度122例。

1.2 咽拭子培養(yǎng)結果 為了提高治療效果，本科對口腔黏膜炎患者均行咽拭子培養(yǎng)。447例中病原菌培養(yǎng)陽性266例，其中單一病原菌生長177例、復合病原菌生長89例。266例檢出病原菌403株，菌株數及其構成比見表1，顯示以白色假絲酵母菌感染為主，部分患者白色假絲酵母菌感染合并細菌感染。

1.3 治療和轉歸 根據藥物敏感試驗選擇有效抗生素。治療后口腔黏膜炎疼痛好轉，均完成放療，其中4例因Ⅳ度口腔黏膜炎影響進食導致放療暫停，行鼻胃管胃腸內營養(yǎng)后延期完成治療。

表1 403株病原菌種類分布及構成比

2 原因分析

NPC放療患者易發(fā)生口腔黏膜炎，醫(yī)院感染的病原菌除了細菌以外，真菌感染不容忽視［3］。發(fā)生口腔黏膜炎的原因有以下幾方面。

2.1 疾病因素 在生理條件下，口腔內寄居10余種細菌，菌群互相制約，維持動態(tài)平衡。NPC患者由于疼痛等原因，飲水量減少，使口腔清潔作用減弱，引起口臭，為病原菌提供有利的生長環(huán)境；NPC病程長，患者壓力大，出現精神緊張、失眠、食欲不佳致營養(yǎng)失調，機體抵抗力進一步下降，組織修復能力差，機體正常防御功能受損，導致細菌容易入侵。

2.2 放療對口腔黏膜的損傷 放療后口腔內唾液腺泡、導管受放射線影響而發(fā)生不同程度的功能損害，導致唾液內鈉離子主動重吸收、鉀離子主動分泌及碳酸氫根的分泌功能紊亂，最終導致pH值下降，口腔內環(huán)境發(fā)生改變，容易發(fā)生菌群失調而導致真菌感染；唾液腺分泌減少易導致漿液成分減少，唾液黏稠，餐后唾液的潤滑和沖洗作用不充分［4］，致使口腔黏膜發(fā)生病變；放療在一定程度上降低了患者的全身免疫功能，造血系統(tǒng)、免疫功能受到抑制，機體抵抗力下降；放療還會造成口腔黏膜血管充血，通透性增加，黏膜脆性增大，容易破潰而發(fā)生口腔黏膜炎。

2.3 化療藥物對口腔黏膜的損傷 NPC患者在放療同時進行化療，使口腔黏膜炎發(fā)生率更高。大部分化療藥物具有細胞毒性，在殺傷腫瘤細胞的同時，損傷正常細胞，特別是增殖較快的細胞，而口腔黏膜正是這一類細胞，用藥后很快發(fā)生口腔黏膜萎縮、變薄，脆性增加，繼而發(fā)生口腔黏膜炎。陳賢楠［5］報道大劑量化療有5%～20%的患者并發(fā)真菌感染，臨床上真菌感染往往合并細菌感染。本組447例中442例接受化療。

2.4 抗生素使用導致口腔菌群失調 NPC全程放療結束需要6周左右，隨著放療劑量的增加口腔黏膜反應也隨著加重?；颊哂捎诳谇粷?、黏膜白斑、劇烈疼痛影響進食，予抗炎、支持治療減輕癥狀。有資料顯示［6］，抗生素使用時間長、過多聯(lián)用或過頻更換易引起菌群失調，破壞了宿主自身正常菌群的微生態(tài)平衡，從而導致對多種抗菌藥物天然耐藥的條件致病菌感染，特別是真菌感染。本組有68例患者接受抗生素治療。

2.5 口腔衛(wèi)生不佳 放療后口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，患者因害怕疼痛而疏于口腔清潔，加上患者及家屬不了解口腔清潔作用與口腔感染的關系，重視治療忽視口腔自我護理，也是引起口腔黏膜炎不可忽視的一個重要因素。

3 護 理

3.1 加強口腔衛(wèi)生管理 放療前指導患者潔齒，每日晨起、睡前用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙；有口腔疾患者積極治療，拔除無保留價值的牙齒，拆除不良輔助物。放療開始后每天評估口腔黏膜變化，指導患者經常漱口，每日少量多次飲水達2500ml左右，保持口腔清潔濕潤；出現口腔反應時，選用合適的漱口液，保持口腔清潔。

3.2 營養(yǎng)支持 向患者及家屬講解營養(yǎng)與疾病康復的關系，鼓勵患者進食。放化療前多攝入高蛋白、富維生素飲食，增加機體抵抗力。放化療后出現口腔黏膜反應時，進食富營養(yǎng)、易消化的軟食，做到葷素搭配，以微溫或涼為宜，少量多餐，戒煙酒，避免進辛辣、腌制、油炸、過甜、過酸、過咸及粗糙的食物，減少對口腔黏膜刺激。口腔黏膜炎嚴重影響進食時，按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，必要時用鼻胃管胃腸內營養(yǎng)。本組4例行鼻胃管營養(yǎng)。

3.3 按醫(yī)囑對癥治療 放化療期間出現口干及口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，可用貫新克、口泰漱口液漱口，出現黏膜白斑、真菌感染，可用2%碳酸氫鈉漱口，每日3～4次，每次含漱3～5min，使藥液充分與口腔黏膜接觸；口腔潰瘍疼痛影響進食者，將等滲鹽水250ml＋2%利多卡因10ml冷藏，每次進食前10ml含漱3～5min，每日3次，30min內禁止漱口、飲水。放化療期間或間歇期加強營養(yǎng)支持和免疫調節(jié)治療，有助于增強機體抵抗力，預防真菌感染。出現放射性口腔黏膜炎時，根據細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果用藥，避免預防性使用抗生素，防止菌群失調。

3.4 心理護理 患者住院時間長，放化療過程中反應大，擔心不能堅持完成全程治療。耐心向患者解釋口腔黏膜炎的發(fā)生與放射線損傷及化療有關，隨著治療結束口腔黏膜炎逐步減輕，指導其以良好心態(tài)配合治療，同時取得家屬配合。

4 小 結

NPC放療過程中發(fā)生口腔黏膜炎由多種因素引起，在臨床護理工作中，根據咽拭子培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果用藥，保持口腔衛(wèi)生，局部予對癥治療，重視營養(yǎng)支持及心理護理，促進口腔黏膜炎癥狀緩解及消失。

［1］高陽，包永星.鼻咽癌放化療及分子靶向治療進展［J］.2010，17（1）：19－21.

［2］王淑連，王綠化.放射腫瘤治療協(xié)作組（RTOG）和歐洲癌癥研究治療EORTC的放射治療毒性標準［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：256－260.

［3］任淑華，盧青，陳秀清.2694例次醫(yī)院感染調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（8）：583.

［4］雷新，楊曉霞，王東，等.鼻咽癌調強放療和常規(guī)放療早期反應的對照觀察［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2005，30（11）：965－966.

［5］陳賢楠.重癥真菌感染的現狀和治療對策［J］.中國實用兒科雜志，2002，17（3）：137－139.

［6］陳世平.醫(yī)院真菌感染及研究進展［J］.中國感染控制雜志，2003，2（4）：241.