唐曉敏，諸紀(jì)華，周偉琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后患兒可發(fā)生不同程度的呼吸功能不全，尤其是復(fù)雜性先天性心臟病，需長時(shí)間機(jī)械通氣，據(jù)報(bào)道，機(jī)械通氣引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為10%～30%［1］，同時(shí)可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、氣管食管瘺及喉部損傷［2］。機(jī)械通氣拔管后再次發(fā)生呼吸衰竭以及撤機(jī)困難患兒拔管后，應(yīng)用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（N－CPAP）可明顯改善呼吸衰竭癥狀和氣體交換，避免再次插管，或使撤機(jī)困難患兒順利撤機(jī)拔管［3］。2010年1月至2011年6月，本院SICU 30例＜10kg先天性心臟病手術(shù)后患兒在呼吸機(jī)撤離后出現(xiàn)呼吸衰竭，立即采用N－CPAP治療，療效良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男21例，女9例；年齡27d～12月；體重2.85～9kg；疾病類型：室間隔缺損（VSD）＋房間隔缺損（ASD）＋動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA ）9例，完全性房室共同通道（AVSD）1例，房間隔缺損（ASD）＋動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）＋主動(dòng)脈弓縮窄2例，單純室間隔缺損（VSD）5例，法洛四聯(lián)癥（TOF）2例，肺動(dòng)脈閉鎖（PS）1例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）5例，三房心1例，右室雙出口（DORV）2例，單純房間隔缺損（ASD）2例；30例患兒均擇期在低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行心臟畸形矯治術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間58～247min，平均110.7min；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間4～144h，平均58.4h。

1.2 N－CPAP治療指征 機(jī)械通氣拔管后患兒出現(xiàn)呼吸淺促、費(fèi)力，呼吸＞60次／min，可見三凹征、點(diǎn)頭樣呼吸，兩肺布滿濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2＜49～71mmHg、PaO2＜50～65mmHg，SpO275%～90%，予呼吸道護(hù)理、支氣管解痙后癥狀無改善，同時(shí)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無誤吸、無嚴(yán)重消化道出血、無氣道分泌物過多等情況，即予N－CPAP治療。

1.3 N－CPAP治療方法 采用Bubble CPAP系統(tǒng)BC161和中心供氧方式。BC161由嬰兒氣體輸送系統(tǒng)和患兒界面組成，嬰兒氣體輸送系統(tǒng)包括：持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）發(fā)生器、自動(dòng)加水式濕化水罐、單加熱呼吸管路和壓力分歧管；患兒界面包括：嬰兒頭部約束帶（頭套）、前置鼻管和鼻塞。使用時(shí)，參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）為6～7cm H2O，氧濃度（FiO2）60%～90%，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及患兒臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。

1.4 結(jié)果 N－CPAP治療時(shí)間0.16～4.12d，平均1.56d；N－CPAP后，每例患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑1～4次／d，平均 1.6 次／d；治療期間發(fā)生漏氣8例、前額皮膚壓紅6例、鼻前庭皮膚壓紅2例、胃脹氣2例；N－CPAP通氣前后臨床癥狀和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化見表1、表2；通氣治療成功率83.3%，4例失敗再次行氣管插管，經(jīng)治療和護(hù)理，29例痊愈出院，1例失敗后家長放棄治療。

表1 N－CPAP通氣前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化（）

表1 N－CPAP通氣前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化（）

通氣時(shí)間 pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO－3（mmol／L）0h7.36±0.0753.01±8.9589.79±17.3229.41±2.791h7.40±0.0646.55±7.82136.43±35.9329.31±3.564h7.41±0.0442.90±6.88143.10±26.7226.95±2.828h7.42±0.0339.03±5.64146.87±24.2024.88±2.56

表2 N－CPAP通氣前后臨床指標(biāo)變化（）

表2 N－CPAP通氣前后臨床指標(biāo)變化（）

通氣時(shí)間心率（次／min）呼吸頻率（次／min）動(dòng)脈收縮壓（mmHg） SpO2（%）0h163±2352±9 102±1492.8±1.11h152±2247±9 95±9 97.7±1.94h144±2044±7 92±8 97.8±2.08h139±1742±6 91±6 98.1±0.9

2 護(hù) 理

2.1 正確實(shí)施N－CPAP治療操作 準(zhǔn)備NCPAP裝置，正確連接，要點(diǎn)是保證氣路的密閉與通暢，以確保有效的壓力；根據(jù)患兒鼻孔大小選擇合適的鼻塞，鼻塞過大易使鼻腔黏膜發(fā)生壓迫性損傷，甚至壞死，過小則漏氣，不能達(dá)到有效的通氣壓力；患兒仰臥，清潔鼻孔，吸凈分泌物，保持氣道通暢，插入鼻塞，注意固定鼻塞的前置鼻管易壓傷面部軟組織，應(yīng)用棉花或薄海綿墊起；開通加溫濕化裝置，使氣道保持溫暖潮濕，防止痰液干結(jié)堵塞氣道［4］，避免通氣過程中失水；N－CPAP裝置連接后，開始治療時(shí)密切觀察CPAP發(fā)生器內(nèi)的水泡，正常情況下CPAP發(fā)生器內(nèi)的水泡隨患兒呼吸有規(guī)律的溢出（吸氣無氣泡，呼氣氣泡溢出），若氣泡持續(xù)溢出，說明鼻塞堵塞或患兒鼻腔分泌物多，若沒有氣泡溢出說明管路脫開、鼻塞脫落、漏氣［5］；在治療過程中經(jīng)常檢查，防止鼻塞脫落，每1～2h取下鼻塞1次，檢查鼻塞是否通暢并輕輕按摩鼻翼和受壓組織。本組8例患兒出現(xiàn)漏氣，其中2例由于選擇鼻塞過小所致，更換合適型號鼻塞后漏氣現(xiàn)象消失。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化以及時(shí)調(diào)整參數(shù) 使用N－CPAP時(shí)持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，注意患兒心率、血壓、呼吸、SpO2及血?dú)夥治鲎兓?，尤其是開始使用1h內(nèi)，守護(hù)在床旁，觀察各指標(biāo)變化［6］，每2～3h復(fù)查血?dú)夥治?次，并及時(shí)將病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整FiO2、PEEP，若N－CPAP持續(xù)應(yīng)用下患兒呼吸困難、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無改善 ，說明N－CPAP治療無效，需予再次氣管插管。本組1例DORV術(shù)后患兒在使用N－CPAP期間出現(xiàn)心率快、動(dòng)脈血壓低、脈壓差小、尿量少、四肢濕冷等低心排表現(xiàn)，血?dú)夥治鲲@示PaO2低，說明N－CPAP治療無效，即予再次氣管插管；1例患兒治療時(shí)因不適應(yīng)鼻塞而出現(xiàn)煩躁不安，鎮(zhèn)靜效果不佳，最終導(dǎo)致肺高壓危象發(fā)生，即予再次氣管插管。

2.3 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

2.3.1 保持氣道通暢 保持氣道通暢是治療成功的關(guān)鍵，在N－CPAP治療中安置患兒頸部輕度仰伸位，閉口，以保持有效的壓力。同時(shí)，NCPAP是正壓氣體作用，可使口腔分泌物滯留、痰液增多，引起氣道不通暢，因此，密切注意患兒口腔及肺部情況，及時(shí)清除氣道及口腔分泌物，吸痰時(shí)間＜15s，吸痰時(shí)密切觀察患兒心率、血壓、SpO2的變化，當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，停止吸痰，給予患兒面罩吸氧，觀察并記錄痰液的量及性狀；在患兒病情允許的情況下，暫時(shí)脫離N－CPAP改面罩吸氧，并予等滲鹽水5ml＋溴環(huán)己胺醇注射液15mg霧化吸入15min，并配合胸部物理治療。本組2例患兒術(shù)后左心功能不全導(dǎo)致肺淤血、肺間質(zhì)滲出增加，且患兒肺部感染未得到控制，N－CPAP治療后痰液干燥不易排出，攝X線胸片顯示大片肺不張，因臨床癥狀及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)未見改善而再次行氣管插管。

2.3.2 加強(qiáng)氣道溫濕化 良好的氣道濕化能防止氣道黏膜的防御功能遭到破壞［7］。保證持續(xù)的加溫濕化，加溫器溫度保持在32～37℃，相對濕度60%～70%，滅菌注射用水用完要及時(shí)添加，環(huán)路中的冷凝水需及時(shí)傾倒，避免倒流吸入呼吸道。

2.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.4.1 皮膚黏膜受壓損傷 由于小兒皮膚嬌嫩，在使用N－CPAP時(shí)易出現(xiàn)皮膚黏膜受壓。選擇合適的鼻塞及頭部約束帶（嬰兒頭套）、前置鼻管，其中頭部約束帶太緊前額皮膚易壓傷、太松易漏氣；鼻塞選擇以患兒鼻孔大小及鼻中隔間距為對照，避免因鼻塞太小造成漏氣、太大使患兒鼻黏膜過度受壓造成損傷；前置鼻管以不超過患兒前額為宜。同時(shí)，為避免皮膚壓傷，在使用N－APCP前，可在前額及鼻孔周圍貼人工皮；在病情允許情況下，每2h松開N－CPAP 1次，每次≤15min，以減少持續(xù)受壓時(shí)間，并按摩受壓部位；撤離NCPAP后，皮膚黏膜受壓局部涂肝素鈉軟膏。本組6例出現(xiàn)前額皮膚壓紅、2例鼻前庭皮膚壓紅，經(jīng)上述處理，皮膚壓紅漸消失。

2.4.2 胃脹氣 N－CPAP是一個(gè)正壓通氣裝置，由于患兒哭吵、反復(fù)吞氣或上氣道壓力超過食管賁門肌的壓力，使氣體直接入胃，引起胃脹氣。安置患兒半臥位（頭部抬高30°），對哭吵者撫摸頭部、輕拍大腿，給予心理支持；胃腸減壓可預(yù)防氣體進(jìn)入胃引起胃擴(kuò)張，使橫膈上抬，降低肺的順應(yīng)性［8］，因此常規(guī)放置8號胃管，并做好胃腸減壓護(hù)理；在病情允許情況下持續(xù)鼻飼或間歇喂養(yǎng)的患兒，需密切觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹脹及胃潴留情況，每次喂養(yǎng)前確定胃管的位置。本組2例患兒出現(xiàn)胃脹氣，鼻飼牛奶有潴留現(xiàn)象，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓及抬高床頭等處理，24h后患兒腹脹減輕。

3 小 結(jié)

N－CPAP是治療心內(nèi)直視術(shù)后急性呼吸衰竭的一種安全、有效方法，減少了再次氣管插管的可能。應(yīng)用時(shí)做好嚴(yán)密監(jiān)測，保持氣道通暢，給予合適體位和持續(xù)胃腸減壓，并做好皮膚保護(hù)等措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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