韓 芳，王 敏，沈 菲

（嘉興第二醫(yī)院 ，浙江 嘉興 314000）

機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴呼吸衰竭的有效措施。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣治療采取患者病情完全好轉(zhuǎn)時(shí)拔管脫機(jī)，使患者拔管時(shí)間延長(zhǎng)，易引起呼吸肌疲勞，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率［1］。近年來(lái)，采用有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD伴呼吸衰竭［2］成為臨床研究的熱點(diǎn)，序貫通氣是指經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管，改用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV），然后逐漸撤機(jī)，可減少VAP的發(fā)生。但序貫通氣成功的關(guān)鍵因素之一是選擇有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為NIPPV的切換點(diǎn)，肺部感染控制窗（PIC窗）［3］出現(xiàn)是最好的時(shí)機(jī)，這要求護(hù)士加強(qiáng)觀察。2007年10月至2010年10月，本院ICU對(duì)13例COPD伴呼吸衰竭患者采用序貫機(jī)械通氣，在PIC窗出現(xiàn)時(shí)轉(zhuǎn)換，并與13例常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組26例，其中男19例、女7例；年齡61～83歲，平均年齡 （73.5±2）歲；均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并伴有呼吸衰竭，均行氣管插管機(jī)械通氣，同時(shí)給予抗感染、解痙、平喘、止咳、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。按機(jī)械通氣方式不同，將2008年10月至2009年12月收治的13例患者歸為對(duì)照組，2010年1月至2011年10月收治的13例患者歸為觀察組。

1.2 機(jī)械通氣方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法行機(jī)械通氣，并以SIMV＋PSV方式撤機(jī)。

1.2.2 觀察組 采用序貫機(jī)械通氣。氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)，采用SIMV＋PSV模式通氣，充分引流氣道分泌物，同時(shí)密切觀察病情，當(dāng)PIC窗出現(xiàn)時(shí)（體溫≤37℃；血 WBC為（4.0～10.0）×109／L，N＜75.6%；胸部X線攝片顯示肺部感染灶控制；氣道內(nèi)分泌物＜20ml／24h，患者有自主咳嗽排痰能力；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)到患者穩(wěn)定期水平；患者呼吸頻率25次／min），拔除氣管導(dǎo)管，用NIPPV，根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力支持水平和吸入氧濃度，維持呼吸頻率＜28次／min、動(dòng)脈血氧分壓65～90mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓45～60mmHg，或維持拔管前水平。以后隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低壓力水平，直至患者自主呼吸穩(wěn)定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生例數(shù)和院內(nèi)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用t檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 重視PIC窗的觀察 在序貫治療中切換時(shí)間至關(guān)重要，過早時(shí)機(jī)尚不成熟，必然加劇呼吸肌疲勞，過遲則可能發(fā)生VAP［5］。因此，必須密切觀察病情，注意監(jiān)測(cè)生命體征，觀察痰液的量及性狀，聽診肺部啰音，及時(shí)了解血常規(guī)及血?dú)夥治鰴z查結(jié)果，當(dāng)患者痰液量減少、色變白、黏度變稀，體溫下降，肺部啰音減少，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較原來(lái)下降，立即通知醫(yī)生，予攝X線胸片，若胸片顯示支氣管—肺部感染消退或較前有明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明為PIC窗。由于對(duì)觀察組加強(qiáng)了觀察，抓住PIC窗時(shí)機(jī)，及時(shí)拔管改為NIPPV，機(jī)械通氣時(shí)間減少，VAP發(fā)生率降低，改善了預(yù)后。

3.2 序貫機(jī)械通氣治療注意點(diǎn) 除了加強(qiáng)PIC窗觀察外，對(duì)患者心理支持是保證序貫通氣連續(xù)性及時(shí)間性的基礎(chǔ)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在床旁監(jiān)護(hù)，通過語(yǔ)言、手勢(shì)、卡片等方式，提高患者的認(rèn)知，讓患者了解序貫通氣計(jì)劃，消除患者的不安和焦慮，變“被動(dòng)執(zhí)行”為“主動(dòng)配合”，充分保證有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為NIPPV的連貫性；在序貫機(jī)械通氣治療期間，通過密切的綜合臨床監(jiān)測(cè)，判斷療效，發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)處理和調(diào)整，保持患者呼吸道通暢是成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

［1］楊春，李士敏，張榮嘎.序貫通氣治療COPD伴呼吸衰竭的臨床效果觀察與護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2009，8（4）：43.

［2］陳慧敏，章亞平，沈旭慧，等.循證思維在序貫機(jī)械通氣治療患者拔管時(shí)機(jī)中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（5）：395－397.

［3］潘赫男，張勇，關(guān)占江.有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（27）：5670.

［4］李相國(guó)，林慧頻，顏富貴，等.無(wú)創(chuàng)通氣在COPD合并呼衰治療中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2006，11（6）：709.

［5］祁風(fēng)亮.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療在COPD并發(fā)急性呼吸衰竭中臨床效果［J］.臨床肺科雜志，2011，16（4）：613－614.