歐陽滿照 陳小伍 朱達堅 劇永樂 伍錦浩 陸光生

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院胃腸胰腺外科，廣東 佛山 528300）

腹股溝疝是臨床常見、多發(fā)病，手術(shù)治療仍是該病的主要治療方法，而傳統(tǒng)手術(shù)治療具有復(fù)發(fā)率高、術(shù)后疼痛、牽扯感明顯、并發(fā)癥多等缺點，因此限制了在臨床的進一步應(yīng)用[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，改變了傳統(tǒng)腹股溝手術(shù)的入路和部位，其在治療腹股溝疝中的應(yīng)用日益受到重視，各種腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)也相繼出現(xiàn)[2]。而腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）由于不需要進入腹腔，且能使用大塊的網(wǎng)片對疝內(nèi)環(huán)修補而倍受青睞[3]。TEP術(shù)自應(yīng)用以來，不斷發(fā)展，已開始采用三維立體補片來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的平面補片?，F(xiàn)將我院在腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)中應(yīng)用三維立體補片和平面補片的相關(guān)情況進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年3月至2010年10月我院進行TEP術(shù)的152例腹股溝疝患者。隨機分為三維立體補片組與平面補片組，兩組患者均為76例。三維立體補片組76例患者中男60例，女16例；年齡為36～74歲，平均為（61.64±2.53）歲；病程為6個月～7年，平均為（31.22±5.68）個月；斜疝45例，直疝23例，并存疝8例；單側(cè)疝65例，雙側(cè)疝11例；根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁學(xué)組修訂的對成年人腹股溝疝分型的規(guī)定[4]，Ⅰ型9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例。平面補片組76例患者中男62例，女14例；年齡為37～73歲，平均為（62.15±2.42）歲；病程為5個月～8年，平均為（32.13±5.57）個月；斜疝44例，直疝22例，并存疝10例；單側(cè)疝61例，雙側(cè)疝15例；其中Ⅰ型8例，Ⅱ型40例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。t檢驗結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；卡方檢驗結(jié)果顯示，兩組患者在性別構(gòu)成、疝的類型構(gòu)成、疝的位置分布和疝的分型構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。故可認為兩組患者具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 三維立體補片組手術(shù)方法

全身麻醉，術(shù)前給予預(yù)防性抗生素。本組患者選用的補片是3DMax補片，為美國巴德公司生產(chǎn)的一種專用于TEP術(shù)的三維立體補片。于臍緣下部作長1.2cm切口，切開分離達腹直肌后鞘，用手指沿切口進入達腹直肌與后鞘之間隙，并向患側(cè)方向做扇形分離形成腔隙，分別于臍下3cm及6cm或臍旁4cm處穿刺置入2枚5mm Trocar，切口放入10mm Trocar，通氣建立氣腹，用鏡頭沿疏松間隙分離擴大腹膜前間隙，辨認腹壁下動脈位置，確認進入腹橫筋膜和腹膜之間的間隙，邊分離邊尋找疝囊，辨認疝囊與腹壁下動脈及髂恥束關(guān)系，確認疝的類型，視疝囊大小及深度將其完整剝除或中間離斷后近端剝除遠端套扎曠置，然后繼續(xù)將腹膜與精索分開，使精索“腹壁化”。分離范圍外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，上方至疝囊上方2cm，下方至“腹壁化”精索下方7cm。置入3DMax 補片覆蓋全部恥骨肌孔，一般內(nèi)側(cè)越過中線，下方進入恥骨后間隙，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面。視術(shù)野滲血情況可在補片后方置細硅膠管引流。在腹腔鏡監(jiān)視下排空陰囊及術(shù)野CO2氣體，由于腹內(nèi)壓的作用和3DMax補片本身的三維立體塑形結(jié)構(gòu)使補片固定于原位，不需釘合固定，縫合各小切口[5]。

1.2.2 平面補片組手術(shù)方法

用氣管插管全身麻醉。術(shù)者站在需修補疝對側(cè)，助手站在術(shù)者對面或同側(cè)。患者仰臥位。取臍部下緣l～1.5cm長弧形切口，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，插入10mm trocar進入腹直肌后鞘間隙，必要時縫合切口一側(cè)，使切口不漏氣，注入CO2氣體，壓力設(shè)置為12～15mmHg，插入腹腔鏡，向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，另兩個5mm trocar在臍與恥骨聯(lián)合連線中上及中下1/3處置入，或者一個5mm trocar在臍與恥骨聯(lián)合連線上，一個5mm trocar在患側(cè)側(cè)腹部。分離出腹股溝區(qū)，通過疝囊與腹壁下血管的位置關(guān)系判定疝的解剖類型。逐漸從精索或圓韌帶中游離出疝囊，清除脂肪組織，使精索或圓韌帶“骨骼化”，盡可能將疝囊退回腹腔。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如果斜疝疝囊已進入陰囊，將其與精索游離后結(jié)扎切斷疝囊，遠端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連，在頸部切開疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送回腹腔后，再縫合關(guān)閉。手術(shù)中腹膜破裂影響術(shù)野，盡可能縫合修補腹膜破口。置入6～8cm×12～15cm補片，覆蓋斜疝、直疝和股疝區(qū)域，根據(jù)患者實際情況鋪平后打釘固定或者采用交叉補片免釘合[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有患者術(shù)后均隨訪1年。評價兩組治療效果的指標有計量指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、總住院費用、恢復(fù)正常活動時間。計數(shù)指標：血腫、血清腫、腸梗阻、尿潴留、術(shù)后6周疼痛、腸道損傷、切口感染和腹股溝疝復(fù)發(fā)的發(fā)生例數(shù)。采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量指標的比較采用t檢驗，計數(shù)指標的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 計量指標比較

本研究中，采用t檢驗比較兩組患者六個方面的計量指標顯示，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和總住院費用三個指標兩組患者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三維立體補片組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量和總住院費用明顯低于平面補片組患者；術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、恢復(fù)正?；顒訒r間三個指標兩組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者計量指標的具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者計量指標比較

2.2 計數(shù)指標比較

本研究中，采用卡方檢驗比較兩組患者八個方面的計數(shù)指標顯示，血腫、血清腫、尿潴留、術(shù)后6周疼痛的發(fā)生率兩組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均有P＞0.05）；兩組患者腸梗阻、術(shù)后6周疼痛、腸道損傷、切口感染和腹股溝疝復(fù)發(fā)的發(fā)生率均為0。兩組患者計數(shù)指標的具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者計量指標比較

3 討 論

TEP術(shù)優(yōu)點十分突出，理論上是目前疝修補術(shù)中較理想的方法[7]。TEP術(shù)與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1]。本研究的研究結(jié)果也證實了這些優(yōu)點，TEP手術(shù)中采用三維立體補片和平面補片的患者手術(shù)創(chuàng)傷都較小、術(shù)后疼痛都較輕、康復(fù)都較快、術(shù)后復(fù)發(fā)率都較低。而隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟和經(jīng)驗的不斷積累以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的普及和推廣，TEP術(shù)具有手術(shù)費用較高，需要腹腔鏡設(shè)備以及學(xué)習曲線較長等劣勢逐步淡化，TEP手術(shù)的風險逐漸減小，學(xué)習曲線也逐漸縮短[8]，雖然因其技術(shù)上的要求，限制了它的廣泛開展[9]，但其在臨床中的應(yīng)用價值也日益受到推崇，正在越來越廣泛地在實踐中得到應(yīng)用。

隨著材料科學(xué)的發(fā)展，各種疝修補材料已廣泛應(yīng)用于臨床，使疝治療發(fā)生了根本性變化。目前國內(nèi)TEP術(shù)多選用二維平面補片，多數(shù)需要裁剪，植入腹膜前間隙以后容易卷曲折疊，不易攤平及正確擺放，需要釘合固定。事實上腹股溝區(qū)腹膜前間隙本身并非平面結(jié)構(gòu)，而是一內(nèi)寬外窄前凸的三維立體結(jié)構(gòu)，所以嚴格說來，二維平面補片不能完全符合腹膜前間隙解剖，而3DMax補片則較好地彌補了二維平面補片的這個缺陷[5]。本研究中三維立體補片組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量和總住院費用明顯低于平面補片組患者，其原因是：3DMax補片已預(yù)成型，不需要裁剪，使手術(shù)操作更加快捷方便；放置簡單，基本無變形和皺縮現(xiàn)象；與機體粘合緊密，不易移位，故不需釘合固定，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)可能；還可減少使用固定器的費用，同時也減少了出血和神經(jīng)損傷的危險。

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