劉子良

急性一氧化碳中毒致全身缺氧引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，老年患者因機(jī)體代謝水平低下、細(xì)胞對損傷修復(fù)能力差，大部分合并動(dòng)脈粥樣硬化等因素更容易造成明顯的身心功能障礙。這個(gè)研究報(bào)告奧扎格雷鈉對老年急性一氧化碳中毒治療作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2008年6月至2011年6月收治老年既往無嚴(yán)重慢性病的中、重度急性一氧化碳中毒患者，分為治療組及對照組。先選一名治療組患者，然后根據(jù)患者神經(jīng)精神癥狀結(jié)合年齡、體質(zhì)、全身癥狀如血壓、心臟及呼吸情況，選取一名病情嚴(yán)重程度與之相當(dāng)?shù)幕颊咦鳛橐幻麑φ战M患者，由此產(chǎn)生治療組、對照組各17名患者。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)及早按療程應(yīng)用高壓氧、吸氧、脫水、降顱壓、保護(hù)腦組織及支持治療。治療組加用奧扎格雷鈉80 mg，每天一到兩次;加用還原型谷胱甘肽1.2～1.8，1次/d。10～15 d一療程。

觀察指標(biāo) 兩組患者均每天評定格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，兩周時(shí)統(tǒng)計(jì)格拉斯哥昏迷量表評分大于12分的人數(shù)(Glasgow)，第20～30天的日常生活活動(dòng)(ADL)能力，標(biāo)準(zhǔn)化的軀體ADL(PADL)評定用Barthel指數(shù)，第20-30天的簡易智力測驗(yàn)應(yīng)用上海修訂簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療轉(zhuǎn)歸所有患者均存活，選取入院第5天時(shí)的GCS評分，治療組(12.35±2，61)分，對照組(11.00±2.94)分，P ＞0.05;兩周時(shí)GCS大于12的例數(shù)，治療組12例，對照組9例，其中治療組達(dá)GSC達(dá)12需要的天數(shù)(2.18±1.09)d，治療組為(3.00±1.34)d，P＜0.05;第20～30天時(shí)治療組 Barthel指數(shù)(70.89±28.58)d，對照組(62.65±26.29)d，P ＜0.05;第20～30天時(shí)MMSE表治療組(25.06±3.86)d，對照組2(2.94±4.80)d，P＜0.05。治療組在Glasgow兩周時(shí) GCS大于12的例數(shù)、Barthel及MMSE均有顯著差異。

3 討論

一氧化碳中毒的機(jī)制為一氧化碳與氧氣競爭，生成大量的COHb，導(dǎo)致組織缺氧。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，而引起腦缺氧、腦血液循環(huán)障礙、腦水腫［1］，繼而引起昏迷。本組患者為中度以上急性一氧化碳中毒并已出現(xiàn)昏迷，昏迷者考慮腦缺氧所致。

腦水腫主要是由急性缺氧而引起的腦組織急劇腫脹，高壓氧仍然是最主要治療方法。另一方面，中重度一氧化碳中毒致缺氧及再灌注損傷造成全身炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)作為受損靶細(xì)胞極易引起損傷。常態(tài)下EC具有抗凝血作用，具體機(jī)制很復(fù)雜，包括1、蛋白C、蛋白S徑路;2、ATIII徑路等。在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體天然抗凝血能力大大減弱，同時(shí)促凝血徑路增強(qiáng)，大致有1、抗凝血因子下行調(diào)節(jié)減少，促凝血因子因EC受致病性刺激增多;2、凝血素活化;3、致病刺激下產(chǎn)生另外2種促凝血因子VWF及PAF等。以上機(jī)制作用EC，抗凝徑路的抑制，促凝血徑路的增強(qiáng)，EC失去抗凝促凝平衡，平衡移向促凝狀態(tài)。同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷，誘使血小板聚集。血小板聚集過程中釋放溶血溶脂酸(LPA)，后者作為一種細(xì)胞間磷脂信使對進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集具有級聯(lián)放大效應(yīng)，具有很強(qiáng)的致血栓作用。同時(shí)EC受損致動(dòng)脈痙攣，血管通透性增加均可致微血栓形成，這成為ACOP中重度患者的病理機(jī)制之一，也是遲發(fā)性腦病目前較公認(rèn)的致病原因［2］。

奧扎格雷鈉為高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑，通過抑制血栓烷A2(TXA)的產(chǎn)生及促進(jìn)前列環(huán)素(PGI2)的生成而改善兩者間的平衡失調(diào)，具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用。能抑制大腦血管痙攣，增加大腦血流量，改善大腦內(nèi)微循環(huán)障礙和能量代謝異常，從而改善大腦局部缺血癥狀和腦血栓患者的運(yùn)動(dòng)失調(diào)。還原型谷胱甘肽是含巰基的三肽，主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，在多種細(xì)胞生化功能中起作用。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。它能激活體內(nèi)的自由基結(jié)合，促進(jìn)易代謝的低毒化合物的形成，對部分外源性毒性物質(zhì)具有減毒作用。在一氧化碳中毒治療中還原型谷胱甘肽抗自由基，減輕EC損傷。

從本研究看第5天GCS評分兩組間無差別，GCS評分達(dá)12以上人數(shù)均差別顯著，Barthel指數(shù)及MMSE差別顯著。實(shí)驗(yàn)組在日常生活能力及智力均恢復(fù)更好。因?yàn)橐谎趸贾卸镜闹饕獧C(jī)制為一氧化碳與氧氣競爭，生成大量的COHb，導(dǎo)致組織缺氧。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，缺氧致細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)功能減低，鈉離子積聚過多，從而發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫，腦血液循環(huán)障礙，繼而引起昏迷。所以高壓氧、脫水降顱壓及腦保護(hù)劑為各年齡組患者最主要治療。而貌似健康的老年患者有相當(dāng)部分有心腦血管動(dòng)脈硬化，高血壓及胰島素抵抗等危險(xiǎn)因素，較其他年齡組患者更易引起血栓。此時(shí)血栓形成、動(dòng)脈痙攣也成為一氧化碳中毒診治中不可忽視的方面。多篇文章報(bào)道一氧化碳中毒患者出現(xiàn)腦血栓或心肌梗死等并發(fā)癥。所以對老年一氧化碳中毒患者積極的血栓防治是必要的。但是血栓的診斷比較困難，第一患者因缺氧神經(jīng)系統(tǒng)本身有損傷，與血栓引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀類似，即使治療中新出現(xiàn)癥狀亦難以與疾病進(jìn)展相鑒別，對于深度昏迷患者血栓更難從癥狀上發(fā)現(xiàn)。第二血凝指標(biāo)PT/APTT/FIB/TT并不一定有較大改變，腦CT檢查因患者有缺氧腦水腫，難以早期發(fā)現(xiàn)低密度病灶。所以早期抗栓治療將是一種經(jīng)驗(yàn)治療。下一步應(yīng)研究治療引起出血情況。應(yīng)注意出血的防治，主要還是從癥狀、化驗(yàn)及腦CT上發(fā)現(xiàn)出血證據(jù)。

［1］高春錦.急性一氧化碳中毒及其遲發(fā)性腦病的診斷和治療展望.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2002，9(3):133-134.

［2］史潔，朵振順.溶血磷脂癥與缺血性腦血管病.國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊，2004，12(3):227-230.