梁敬柱 吳立新 張志剛

自發(fā)性氣胸多由呼吸系統(tǒng)疾病引起，病情危急嚴(yán)重，內(nèi)科保守治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，但治療效果有限，而且復(fù)發(fā)率較高，因此越來(lái)越多的患者選擇手術(shù)治療[1]。電視胸腔鏡手術(shù)由于其具有創(chuàng)傷較小的特點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛。合適的麻醉方案，對(duì)于保證手術(shù)的順利進(jìn)行非常重要。由于許多患者受疾病影響，體質(zhì)較弱，而且部分中老年患者合并種種慢性基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉的要求較高。全麻雙腔氣管插管效果顯著，但風(fēng)險(xiǎn)較高，因此我們考慮采用局部麻醉，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為從2008年3月～2011年2月前來(lái)本院接受手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者，均為內(nèi)科保守治療效果不明顯者，共70例，均經(jīng)X線或CT確診，均無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌和麻醉禁忌。男48例，女22例。年齡19～76歲，平均46.8歲。臨床癥狀主要為胸痛、胸悶、氣促等。所有患者按照入院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組均為35例。一般資料方面兩組無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法：兩組均給予舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)，心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前30分鐘肌注咪唑安定10mg，杜冷丁50mg，患者取仰臥位，面罩給氧，患側(cè)墊高15cm，于患側(cè)腋中線第7肋間給予1%利多卡因局部麻醉后，開(kāi)1.5cm小切口，置穿刺鞘，緩慢吸除胸水。再于腋前線第5肋間1%利多卡因局部麻醉后，開(kāi)1.5cm小切口，經(jīng)此孔置入胸腔鏡探查。術(shù)中酌情追加2%利多卡因維持麻醉。對(duì)照組術(shù)前處理同實(shí)驗(yàn)組，入室后開(kāi)放靜脈。氣管插管全麻方法：維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，芬太尼2ug/kg，咪唑安定0.04mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。吸氧去氮后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，雙肺分隔無(wú)誤后固定，吸入純氧加1%～2%七氟醚，術(shù)中酌情追加2%利多卡因維持麻醉。

表1 兩組阻滯起效時(shí)間和手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)（每組均為35例）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（每組均為35例）

手術(shù)方法：兩組均給予電視胸腔鏡手術(shù)。于患側(cè)腋中線第7肋間小切口作為操作孔，腋前線第5肋間小切口作為觀察孔。若有胸腔粘連，首先鈍性或銳性分離粘連粘連，暴露漏氣口，基底較寬或團(tuán)簇樣肺大皰用免內(nèi)鏡下切割吻合器切除病變，行交叉褥式縫合；單個(gè)肺大皰行基底縫扎術(shù)；彌漫性肺大皰加做胸膜固定術(shù)。手術(shù)結(jié)束后行常規(guī)漏氣試驗(yàn)，放置胸腔引流管至胸頂，縫合胸壁各層組織。術(shù)后兩組均給予常規(guī)抗生素抗感染。

1.3 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料x(chóng)2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，均未均未發(fā)生手術(shù)意外和麻醉意外，術(shù)后無(wú)明顯副反應(yīng)。兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體如表1所示。實(shí)驗(yàn)組MAP，HR和SPO2在圍手術(shù)期均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)中MAP和HR有較大波動(dòng)，和實(shí)驗(yàn)組相比有顯著性變化（P＜0.05），具體如表2所示。

3 討論

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙，胸膜破損后，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸，可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，靜脈回心血流受阻，肺臟壓縮，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙[2]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)野清晰，技術(shù)成熟，在直視下操作，可有效緩解病情，但其對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染的幾率增高，而且恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，恢復(fù)期間感染的幾率也相應(yīng)加大。胸腔鏡手術(shù)由于切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染也相應(yīng)減少，患者恢復(fù)時(shí)間也相應(yīng)縮短，因此受到患者的歡迎[3]。

圍手術(shù)期間理想有效的麻醉，應(yīng)該不僅能迅速達(dá)到麻醉效果，為盡快進(jìn)行手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)，而且應(yīng)該盡量避免患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，以免發(fā)生手術(shù)意外[4]。圍手術(shù)期間穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，不僅有助于減少出血，保持清晰的手術(shù)野和降低對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷，而且還有助于患者術(shù)后盡快蘇醒和盡快恢復(fù)[5]。全麻雙腔氣管插管麻醉效果好，但考慮到患者的體質(zhì)問(wèn)題，以及氣管插入可能導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和呼吸道感染，呼吸功能衰竭，我們采用局部麻醉方案，其操作更為簡(jiǎn)便，對(duì)呼吸循環(huán)功能影響更小，可緩解缺血引起的心肌攣縮時(shí)間，減少心律失常和梗死面積，從而達(dá)到更高的安全性[6-7]。

從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，兩種感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異，提示兩種麻醉方案均可達(dá)到迅速鎮(zhèn)靜的效果。但實(shí)驗(yàn)組MAP，HR和SPO2在圍手術(shù)期均無(wú)顯著性差異，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，手術(shù)安全性更高。綜合有效性和安全性考慮，我們認(rèn)為，局部麻醉用于自發(fā)性氣胸飛電視胸腔鏡手術(shù)治療，也可達(dá)到較好的麻醉效果，而且麻醉風(fēng)險(xiǎn)更小，值得臨床考慮。

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