馬 棟郭承偉劉 玲

患者，女，40歲，因“反復(fù)發(fā)熱，腰痛伴尿頻10余天”入住我院腎內(nèi)科。入院時(shí)患者寒戰(zhàn)高熱、咽痛、左側(cè)腰痛、小腹隱痛、尿頻、無尿痛尿熱，夜尿3～4次，全身乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞35.64個(gè)/μl，紅細(xì)胞8.58個(gè)/μl，透明管型（+），粘液絲 532.62 個(gè)/μl，細(xì)菌 169.62 個(gè)/μl，酵母菌 6.47 個(gè)/μl。血常規(guī)：白細(xì)胞10.67×109/L，中性細(xì)胞百分比75.6%。血沉48 mm/h。血生化：血鈉133 mmol/L。血清免疫學(xué)檢查：IgA 3 g/L，IgG 14 g/L，IgM 2.7g/L?？鼓I小球基底膜抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗蛋白酶3抗體及ANA譜3各項(xiàng)均為陰性。腎內(nèi)科擬診為“急性間質(zhì)性腎炎”。給予全身靜脈應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星，1周后因左眼視力下降而請眼科會(huì)診。眼科檢查：右眼1.0，左眼0.5。左眼睫狀充血，角膜后塵狀KP（+++），房水混濁，Tyndall征（+），瞳孔圓，對光反射可，玻璃體內(nèi)見團(tuán)塊樣混濁。眼底模糊，視盤充血，視網(wǎng)膜各象限散在塊狀白色滲出，黃斑區(qū)正常（圖1）。右眼未見明顯異常。診斷：TINU綜合征。眼科局部應(yīng)用地塞米松球旁注射及妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）治療。2周后患者發(fā)熱、尿頻等癥狀減輕，復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)檢測值均恢復(fù)至正常范圍。復(fù)診視力：右眼1.0，左眼0.8。左眼前節(jié)炎癥減輕，僅存少量塵狀色素性KP，玻璃體混濁減輕，視網(wǎng)膜滲出吸收（圖2）。

討論

小管間質(zhì)性腎炎-眼葡萄膜炎綜合征，又稱TINU綜合征（tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome），由 Dobin 于1975年首先報(bào)道〔1〕。本病臨床以腎臟與眼受累為主要臨床特點(diǎn)，腎臟損害表現(xiàn)為多尿、尿頻、蛋白尿、血糖正常性（腎性）糖尿、氨基酸尿、顯微鏡下血尿、尿中出現(xiàn)白細(xì)胞、管型等，尿中β2-微球蛋白也可升高。部分患者可有血清尿素氮和肌酐水平升高，多無高血壓。眼部主要表現(xiàn)為葡萄膜炎，常發(fā)生于腎臟損害數(shù)周或數(shù)月之后。少數(shù)葡萄膜炎與間質(zhì)性腎炎同時(shí)發(fā)生或發(fā)生于腎臟損害之前。眼部出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力下降等癥狀；眼科檢查見睫狀充血、輕度至重度的前房炎癥反應(yīng)，偶見纖維素性滲出、虹膜結(jié)節(jié)〔2〕?；颊咦畛醭１憩F(xiàn)為雙側(cè)虹膜睫狀體炎，以后炎癥向后蔓延，引起中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎，出現(xiàn)睫狀體平坦部雪堤樣改變、玻璃體混濁、黃斑囊樣水腫、局灶性或多灶性脈絡(luò)膜炎、視盤水腫和視盤出血、視網(wǎng)膜血管鞘、視網(wǎng)膜出血等。另外，本病常在腎臟損害前出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、乏力不適、食欲減退、關(guān)節(jié)疼痛或肌肉疼痛、惡心、嘔吐、頭痛等非特異性癥狀。

關(guān)于本病的病因及發(fā)病機(jī)制，有人認(rèn)為與感染因素有關(guān)，因在部分患者血清中檢出抗弓形蟲抗體、抗衣原體抗體和抗EB病毒抗體〔3-4〕。最近有研究顯示，該病與HLA-DR14抗原有相關(guān)性，提示可能有免疫遺傳因素參與〔5〕，血清學(xué)和腎活組織檢查也提示為免疫性疾?。欢嗟淖C據(jù)顯示，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在其發(fā)病中發(fā)揮重要作用〔2〕。

TINU綜合征因病因不同，臨床表現(xiàn)差異較大。根據(jù)臨床表現(xiàn)、理化檢查以及抗感染治療有效的特點(diǎn)，可以認(rèn)定本例患者與急性感染有關(guān)。眼部癥狀出現(xiàn)在腎臟病變后1周，且單眼發(fā)病，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為全葡萄膜炎，此種情況較為少見。治療后，腎與眼部癥狀同時(shí)減輕，提示該病為多系統(tǒng)相關(guān)性的疾病。本病治療通常為全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但筆者認(rèn)為在無明顯腎功能異常情況下，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可取到較好的療效。值得注意的是，本例患者為左側(cè)腎臟損害，其眼部發(fā)病亦為左眼，其間是否具有相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

[1] Dobrin RS，Vernier RL，F(xiàn)ish AJ.Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure with bone marrow-lymph node granulomasandanterioruveitis:anewsyndrome[J].AmJMed，1975，59（3）：325-333.

[2] 陳浩宇，楊培增.小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎綜合征[J].中華眼底病雜志，2002，18（4）：325-326.

[3] Stupp R， Mihatsch MJ， Matter L， et al.Acute tubulointerstitial nephritis with uveitis（TINU syndrome）in a patient with serologic evidence for chlamydia inf ction[J].Klin Wochenschr， 1990， 68（19）： 971-975.

[4] Grefer J，Santer R，Ankermann T，et al.Tubulointerstitial nephritis and uveitis in association with Epstein-Barrvirus infection[J].Pediatr Nephrol， 1999， 13（4）： 336-339.