石春生
腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)以下手術(shù),因其麻醉效果確切、對患者血流動力學(xué)影響輕微、術(shù)后無需禁食禁飲、無術(shù)后尿潴留等優(yōu)點而深受歡迎。我院自2006-2011年應(yīng)用坐骨加腰叢神經(jīng)阻滯麻醉2 586例,其中42例發(fā)生雙側(cè)阻滯,現(xiàn)報道如下。
42例中,大隱靜脈曲張3例,小腿骨折11例,股骨干骨折6例,髕骨骨折1例,粗隆間骨折8例,跟骨骨折2例,踝關(guān)節(jié)骨折4例,骨折術(shù)后取內(nèi)固定物7例。年齡19~89歲,SAS分級[1]Ⅰ ~Ⅲ級,其中18例患者合并高血壓和其他系統(tǒng)疾病。
2.1 麻醉方法 麻醉操作前均給予患者咪達唑侖1~2 mg、舒芬太尼10 μg輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,局麻藥:1%利多卡因20 mL、0.5%羅哌卡因20 mL。采用后路腰叢阻滯,患者取側(cè)臥位,患肢在上,曲髖30~50°,屈膝90°,健側(cè)下肢伸直,將神經(jīng)刺激器負極與患者皮膚電極相連,正極與穿刺針相連。神經(jīng)刺激器初始電流設(shè)置為1 mA,頻率2 Hz。后路腰叢阻滯于第4腰椎棘突尾側(cè)3 cm旁開5 cm為穿刺點。穿刺針垂直皮膚刺入,觸及腰椎橫突后向頭側(cè)傾斜,滑過橫突即有輕微落空感,見有股四頭肌顫搐,減少電流至0.2~0.3 mA時仍有肌肉輕微顫搐,回吸無血或腦脊液后先注入試驗量5 mL,排除針尖誤入血管內(nèi)或椎管內(nèi)后注入余下的局麻藥,共30 mL。坐骨神經(jīng)阻滯采用傳統(tǒng)Labat's入路。上述42例患者均先行坐骨神經(jīng)阻滯后再行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉,腰叢神經(jīng)阻滯后患者翻身平臥。
2.2 監(jiān)測方法 從監(jiān)護儀上讀取患者入室后、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后、腰叢阻滯后、給予升壓藥后等時間點血壓、心率變化。
2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,各時間點血壓、心率比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
見表1?;颊呷胧液笱獕狠^高、心率較快。給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后,患者血壓、心率均有所下降(P<0.05)。而發(fā)生雙側(cè)阻滯后,患者血壓、心率下降更明顯(P<0.05)。注射麻黃素后,患者血壓、心率接近鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后水平(P>0.05)。由于阻滯平面均在T6以下,42例患者均無明顯呼吸困難。健側(cè)下肢在麻醉后40~90 min可恢復(fù)運動和感覺功能,無其他并發(fā)癥出現(xiàn),而患側(cè)阻滯仍存在。
表1 入室及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后與發(fā)生雙側(cè)阻滯時比較
外周神經(jīng)阻滯對患者血流動力學(xué)影響輕微,麻醉期間患者血壓、心率穩(wěn)定,這與部分[1-2]研究結(jié)果一致。而椎管內(nèi)麻醉用于老年患者,更易引起血流動力學(xué)波動和呼吸抑制[3]。目前,腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯是一種下肢手術(shù)較為常用的麻醉方法[4-6]。在神經(jīng)刺激器定位下觀察肌群活動變化,出現(xiàn)目標(biāo)肌群收縮給予局麻藥,阻滯效果更加確切[6-7]。筆者認為,后路腰叢阻滯易并發(fā)硬膜外阻滯并非穿刺針直接進入硬膜外腔,可能是進入了椎旁間隙。支持此觀點的主要依據(jù)是所有病例在硬膜外鎮(zhèn)痛消退后均殘留有腰叢阻滯的作用。由于脊神經(jīng)的神經(jīng)外膜與硬脊膜相連,硬膜外液可沿脊神經(jīng)擴散相當(dāng)距離,局麻藥也可沿神經(jīng)直接進入硬膜外腔,尤其當(dāng)大容量局麻藥注入時,不一定要通過椎旁間隙進入。
腰叢神經(jīng)阻滯引起雙下肢阻滯現(xiàn)象多有報道,部分研究者認為,此現(xiàn)象為局麻藥通過擴張的腹膜后間隙流向?qū)?cè)而產(chǎn)生對側(cè)麻醉,且與注藥速度、注入量多少、側(cè)臥時間長短有關(guān)。另一部分學(xué)者認為,該現(xiàn)象是藥液由椎間孔的硬膜外腔向?qū)?cè)擴散所致。
本研究中,42例患者注入大量局麻藥均未發(fā)生脊神經(jīng)廣泛阻滯。注射升壓藥后,42例患者血壓、心率均明顯改善,接近于正常水平,健側(cè)肢體也很快恢復(fù)運動及感覺。而患側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯效果仍存在,這說明滲入硬膜外腔的局麻藥量不大,濃度也有所下降。42例患者中,雖有18例患有其他系統(tǒng)疾病,但不能說明患有其他系統(tǒng)疾病的患者易出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。由于我院采用神經(jīng)阻滯方法麻醉的患者中,近2/3為合并其他系統(tǒng)疾病的老年患者,故出現(xiàn)雙側(cè)阻滯與患者的一般狀態(tài)及既往史無關(guān)。筆者認為,局麻藥未直接注入硬膜外腔,而是通過特殊解剖通道滲入硬膜外腔。在腰叢神經(jīng)阻滯時,注入實驗量局麻藥后,應(yīng)觀察是否發(fā)生雙側(cè)阻滯,絕對禁止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
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