石春生

腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)以下手術(shù)，因其麻醉效果確切、對患者血流動力學(xué)影響輕微、術(shù)后無需禁食禁飲、無術(shù)后尿潴留等優(yōu)點而深受歡迎。我院自2006-2011年應(yīng)用坐骨加腰叢神經(jīng)阻滯麻醉2 586例，其中42例發(fā)生雙側(cè)阻滯，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

42例中，大隱靜脈曲張3例，小腿骨折11例，股骨干骨折6例，髕骨骨折1例，粗隆間骨折8例，跟骨骨折2例，踝關(guān)節(jié)骨折4例，骨折術(shù)后取內(nèi)固定物7例。年齡19～89歲，SAS分級［1］Ⅰ ～Ⅲ級，其中18例患者合并高血壓和其他系統(tǒng)疾病。

2 方法

2.1 麻醉方法 麻醉操作前均給予患者咪達唑侖1～2 mg、舒芬太尼10 μg輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，局麻藥:1%利多卡因20 mL、0.5%羅哌卡因20 mL。采用后路腰叢阻滯，患者取側(cè)臥位，患肢在上，曲髖30～50°，屈膝90°，健側(cè)下肢伸直，將神經(jīng)刺激器負極與患者皮膚電極相連，正極與穿刺針相連。神經(jīng)刺激器初始電流設(shè)置為1 mA，頻率2 Hz。后路腰叢阻滯于第4腰椎棘突尾側(cè)3 cm旁開5 cm為穿刺點。穿刺針垂直皮膚刺入，觸及腰椎橫突后向頭側(cè)傾斜，滑過橫突即有輕微落空感，見有股四頭肌顫搐，減少電流至0.2～0.3 mA時仍有肌肉輕微顫搐，回吸無血或腦脊液后先注入試驗量5 mL，排除針尖誤入血管內(nèi)或椎管內(nèi)后注入余下的局麻藥，共30 mL。坐骨神經(jīng)阻滯采用傳統(tǒng)Labat's入路。上述42例患者均先行坐骨神經(jīng)阻滯后再行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，腰叢神經(jīng)阻滯后患者翻身平臥。

2.2 監(jiān)測方法 從監(jiān)護儀上讀取患者入室后、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后、腰叢阻滯后、給予升壓藥后等時間點血壓、心率變化。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，各時間點血壓、心率比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

見表1?；颊呷胧液笱獕狠^高、心率較快。給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患者血壓、心率均有所下降(P＜0.05)。而發(fā)生雙側(cè)阻滯后，患者血壓、心率下降更明顯(P＜0.05)。注射麻黃素后，患者血壓、心率接近鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后水平(P＞0.05)。由于阻滯平面均在T6以下，42例患者均無明顯呼吸困難。健側(cè)下肢在麻醉后40～90 min可恢復(fù)運動和感覺功能，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，而患側(cè)阻滯仍存在。

表1 入室及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后與發(fā)生雙側(cè)阻滯時比較

4 討論

外周神經(jīng)阻滯對患者血流動力學(xué)影響輕微，麻醉期間患者血壓、心率穩(wěn)定，這與部分［1-2］研究結(jié)果一致。而椎管內(nèi)麻醉用于老年患者，更易引起血流動力學(xué)波動和呼吸抑制［3］。目前，腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯是一種下肢手術(shù)較為常用的麻醉方法［4-6］。在神經(jīng)刺激器定位下觀察肌群活動變化，出現(xiàn)目標(biāo)肌群收縮給予局麻藥，阻滯效果更加確切［6-7］。筆者認為，后路腰叢阻滯易并發(fā)硬膜外阻滯并非穿刺針直接進入硬膜外腔，可能是進入了椎旁間隙。支持此觀點的主要依據(jù)是所有病例在硬膜外鎮(zhèn)痛消退后均殘留有腰叢阻滯的作用。由于脊神經(jīng)的神經(jīng)外膜與硬脊膜相連，硬膜外液可沿脊神經(jīng)擴散相當(dāng)距離，局麻藥也可沿神經(jīng)直接進入硬膜外腔，尤其當(dāng)大容量局麻藥注入時，不一定要通過椎旁間隙進入。

腰叢神經(jīng)阻滯引起雙下肢阻滯現(xiàn)象多有報道，部分研究者認為，此現(xiàn)象為局麻藥通過擴張的腹膜后間隙流向?qū)?cè)而產(chǎn)生對側(cè)麻醉，且與注藥速度、注入量多少、側(cè)臥時間長短有關(guān)。另一部分學(xué)者認為，該現(xiàn)象是藥液由椎間孔的硬膜外腔向?qū)?cè)擴散所致。

本研究中，42例患者注入大量局麻藥均未發(fā)生脊神經(jīng)廣泛阻滯。注射升壓藥后，42例患者血壓、心率均明顯改善，接近于正常水平，健側(cè)肢體也很快恢復(fù)運動及感覺。而患側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯效果仍存在，這說明滲入硬膜外腔的局麻藥量不大，濃度也有所下降。42例患者中，雖有18例患有其他系統(tǒng)疾病，但不能說明患有其他系統(tǒng)疾病的患者易出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。由于我院采用神經(jīng)阻滯方法麻醉的患者中，近2/3為合并其他系統(tǒng)疾病的老年患者，故出現(xiàn)雙側(cè)阻滯與患者的一般狀態(tài)及既往史無關(guān)。筆者認為，局麻藥未直接注入硬膜外腔，而是通過特殊解剖通道滲入硬膜外腔。在腰叢神經(jīng)阻滯時，注入實驗量局麻藥后，應(yīng)觀察是否發(fā)生雙側(cè)阻滯，絕對禁止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。

［1］ 余潔.腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年人股骨頸骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(4):442-443.

［2］ 鄭海林，林憲法，許建軍.腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于下肢手術(shù)麻醉的觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(11):1571-1572.

［3］ Capdevila X，Biboulet P，Morau D，et al.How and why to use ultrasound for regional blockade［J］.Acta Anesthesiology Belg，2008，59(2):147-154.

［4］ 薛飛，張少路，楊東，等.外周神經(jīng)阻滯在單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，23(11):779-780.

［5］ 劉萬楓，王珊娟，張馬忠，等.下肢神經(jīng)阻滯在老年危重患者血管手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(8):595-596.

［6］ 劉志奇，湯洪，李新圣，等.腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，3(8):60.

［7］ 余靜，連慶泉，張曉明.腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)麻醉效果觀察［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28(9):759-760.