徐 冰 董 寧 肖 林 褚利群 徐景美 王冰松

青光眼和白內(nèi)障是我國兩大主要致盲性眼病。隨著老年人口的逐漸增多，青光眼和白內(nèi)障患病率逐年升高，同時(shí)患有青光眼和白內(nèi)障的患者也越來越多，青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)(簡稱青白聯(lián)合術(shù))是常用的治療方法，但是術(shù)后前葡萄膜的炎癥反應(yīng)成為常見的并發(fā)癥之一，包括不同程度的前房滲出。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行大量糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射和滴眼，仍不能避免前葡萄膜炎的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生虹膜后粘連、瞳孔膜閉等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后效果。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)作為一種長效糖皮質(zhì)激素已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于眼科手術(shù)和眼部炎癥的治療中［1-3］。近年來有學(xué)者采用前房注射TA抑制青光眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后的前房反應(yīng)，取得了良好的臨床效果，但是前房內(nèi)有注射0.5 mg的［4］，也有注射2.0 mg的［5］，劑量相差極大。近些年，我科采用在前房內(nèi)注射不同濃度的TA抑制青白聯(lián)合術(shù)后的前房炎性反應(yīng)，取得了良好的術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年10月至2011年6月就診于我院的青光眼合并白內(nèi)障患者共88例(88眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)閉角型青光眼，房角粘連≥180°;(2)開角型青光眼，術(shù)前需用2種或2種以上抗青光眼藥物才能控制眼壓;(3)最佳矯正視力≤0.3。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有TA過敏史;(2)術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)≤1500 mm-2。

1.2 材料 TA注射液由昆明積大制藥有限公司出品，規(guī)格 1 mL∶40 mg，所有患者均植入 Tecnis ZA9003(眼力健公司，美國)非球面人工晶狀體。

1.3 分組 采用簡單隨機(jī)的方法，所有患者隨機(jī)分為正常對(duì)照(NC)組、TA1組、TA2組、TA3組，所納入的青光眼類型包括:原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)、原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)和繼發(fā)性青光眼(secondery glaucoma，SG)。其中NC組患者20例(20眼)，男12例，女8例;平均年齡63.5歲;PACG為9例，POAG為8例，SG為3例。TA1組患者23例(23眼)，男11例，女12例;平均年齡65.1歲;PACG為10例，POAG為11例，SG為2例。TA2組患者22例(22眼)，男10例，女12例;平均年齡64.8歲;PACG為11例，POAG為8例，SG為3例。TA3組患者23例(23眼)，男13例，女10例;平均年齡63.9歲;PACG為9例，POAG為10例，SG為4例。各組患者間一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。術(shù)前各組患者最佳矯正視力為HM～0.3，各組間術(shù)前最佳矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 方法 術(shù)前行視力、裂隙燈顯微鏡、房角、眼底、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、光學(xué)相干生物測量儀常規(guī)測量及檢查。所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)前30 min靜脈滴注200 g·L-1甘露醇注射液250 mL，美多麗滴眼液間隔10 min散瞳滴眼3次。20 g·L-1利多卡因和7.5 g·L-1布比卡因注射液球后麻醉。置上直肌牽引縫線，做以穹隆部為基底的低位結(jié)膜瓣，在約12點(diǎn)方位作角膜緣為基底4.0 mm×3.0 mm、1/2～2/3鞏膜厚度的鞏膜瓣。根據(jù)患者年齡和結(jié)膜下Tennon囊情況應(yīng)用絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)，在結(jié)膜下和鞏膜之間以及鞏膜瓣下放置0.25～0.40 g·L-1MMC棉片2～3 min，隨后用大量生理鹽水沖洗。然后在左上方作輔助切口，右上方11點(diǎn)距角膜緣1 mm處制作鞏膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，完成超聲乳化白內(nèi)障吸除，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。10 g·L-1匹羅卡品縮瞳，鞏膜瓣下切除1.0 mm×2.0 mm小梁，并做虹膜周邊切除，完成帶有可調(diào)節(jié)縫線的小梁切除術(shù)。

NC組患者術(shù)畢結(jié)膜下注射2.5 mg地塞米松磷酸鈉注射液，通過輔助切口分別給TA1組、TA2組、TA3 組患者前房注射 TA 0.5 mg、1.0 mg、2.0 mg。

1.5 術(shù)后用藥 所有患者術(shù)后予以典必舒(妥布霉素地塞米松滴眼液，愛爾康公司)滴眼液，每天6次。

1.6 術(shù)后觀察 分別于術(shù)后1 d、3 d、5 d進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈、眼壓檢查及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.6.1 前房細(xì)胞數(shù) 術(shù)后前房細(xì)胞數(shù)分為5級(jí)［6］:-:＜5個(gè)細(xì)胞;+:5～10個(gè)細(xì)胞;++:11～20個(gè)細(xì)胞;+++:21～50個(gè)細(xì)胞;++++:超過50個(gè)細(xì)胞。

1.6.2 房水閃輝 術(shù)后前房房水閃輝分為5級(jí)［6］:-:無房水閃輝;+:微弱的房水閃輝;++:中度房水閃輝，能夠清楚分辨虹膜的細(xì)節(jié);+++:明顯的房水閃輝并伴有少量纖維素性滲出物，虹膜的細(xì)節(jié)不能清晰分辨;++++:嚴(yán)重的房水閃輝并伴有大量纖維素性滲出物。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后最佳矯正視力 4組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d最佳矯正視力的比較見表1。由表1可以看出:術(shù)后1 d、3 d、5 d各組間最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，TA2組術(shù)后視力恢復(fù)最佳，術(shù)后5 d 0.4～0.6占12/22(54.6%)，＞0.8占7/22(31.8%)。

2.2 前房細(xì)胞及房水閃光 前房內(nèi)注射TA有效地控制青白聯(lián)合術(shù)后的前葡萄膜炎，4組間前房細(xì)胞和房水閃輝術(shù)后1 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d、5 d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05，見表2-表3)。

2.3 術(shù)后眼壓 NC組、TA1組、TA2組、TA3組術(shù)后1 d眼壓分別為(13.50±4.63)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(11.69 ±4.96)mmHg、(12.45 ±4.03)mm-Hg、(12.42±3.56)mmHg;術(shù)后3 d眼壓分別為(13.55 ± 4.15)mmHg、(11.45 ± 4.48)mmHg、(12.86±5.21)mmHg、(12.16±5.16)mmHg;術(shù)后5 d眼壓分別為(14.69±5.13)mmHg、(12.78±4.89)mmHg、(13.21 ±4.63)mmHg、(14.16 ±5.33)mmHg，所有患者眼壓都在正常范圍內(nèi)，4組間眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.823，P=0.485)。

表1 術(shù)后4組最佳矯正視力比較Table1 Comparison of postoperative BCVA among four groups

表2 術(shù)后4組前房細(xì)胞數(shù)對(duì)比Table2 Comparison of postoperative anterior cells among four groups

表3 術(shù)后4組房水閃光對(duì)比Table3 Comparison of postoperative anterior flare among four groups

2.4 術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) NC組、TA1組、TA2組、TA3組術(shù)后1 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(2069±356)mm-2、(2145 ±297)mm-2、(1968 ±364)mm-2、(1879 ±596)mm-2;術(shù)后3 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(1899±489)mm-2、(1976±349)mm-2、(2103 ±456)mm-2、(2016 ±349)mm-2;術(shù)后5 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(1956±388)mm-2、(1967 ± 418)mm-2、(2056 ± 431)mm-2、(2101 ±277)mm-2，所有患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)都在正常范圍內(nèi)，4組間角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，臨床中青光眼合并白內(nèi)障的患者越來越多，若單行青光眼手術(shù)，術(shù)后白內(nèi)障也會(huì)很快加重，術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展將導(dǎo)致視功能的下降，引起患者的抱怨，也會(huì)降低患者行二次白內(nèi)障手術(shù)的信心，而且抗青光眼和白內(nèi)障分兩次手術(shù)會(huì)增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、折疊人工晶狀體以及抗青光眼手術(shù)的發(fā)展，青白聯(lián)合術(shù)更加安全有效。青白聯(lián)合術(shù)通過一次手術(shù)同時(shí)治療青光眼和白內(nèi)障，減少兩次手術(shù)損傷，具有肯定的降眼壓效果，術(shù)后1 a平均眼壓下降14 mmHg［8］。但青白聯(lián)合術(shù)較單純抗青光眼手術(shù)易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、術(shù)后眼壓不易控制、黃斑囊樣水腫的機(jī)會(huì)多，尤其是血-房水屏障的嚴(yán)重破壞造成嚴(yán)重的前葡萄膜炎，引起前房一過性纖維素滲出，房角進(jìn)一步粘連、虹膜后粘連、瞳孔固定，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后視功能。

青白聯(lián)合術(shù)加人工晶狀體植入三聯(lián)手術(shù)為什么會(huì)造成嚴(yán)重的前房反應(yīng)，分析原因主要有:(1)青光眼患者前房較淺，加大了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的難度，同時(shí)患者大都有不同程度的虹膜前粘連、后粘連，造成瞳孔小，瞳孔不能散大，都會(huì)影響手術(shù)，術(shù)中不可避免要對(duì)虹膜進(jìn)行手術(shù)操作;(2)急性高眼壓引起虹膜睫狀體水腫，增加虹膜血管的通透性;(3)血-房水屏障包括睫狀上皮細(xì)胞間的緊密連接、基底膜及虹膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，白內(nèi)障及青光眼手術(shù)本身的創(chuàng)傷也會(huì)破壞血-房水屏障［9］。

對(duì)于預(yù)防和治療前房反應(yīng)，目前臨床上多采用糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射聯(lián)合糖皮質(zhì)激素滴眼液頻繁滴眼，但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)這些辦法并不能抑制術(shù)后所有的前房反應(yīng)。TA又名去炎松，最初運(yùn)用于呼吸道及皮膚系統(tǒng)的各種變態(tài)反應(yīng)性炎癥和風(fēng)濕性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，20世紀(jì)80年代始用于眼科。TA為長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抑制細(xì)胞免疫、減輕炎癥、維持毛細(xì)血管的通透性、穩(wěn)定血-房水屏障等作用，并且能抑制纖維蛋白的滲出，限制成纖維細(xì)胞分化;同時(shí)，通過抑制血管外基質(zhì)的轉(zhuǎn)換而誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變或死亡，阻止巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞的移行，抑制肝素、生長因子等促血管生成相關(guān)因子的活性，從而防止新生血管的形成。TA的藥物作用半衰期為5 h，其局部用藥吸收緩慢，作用可維持2 ～3 周，甚至更長時(shí)間［10］。

帖紅艷等［5］在青白聯(lián)合術(shù)中將2.0 mg TA注入前房，觀察術(shù)后第1天、第3天、第7天的前房反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)TA可以抑制青白聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后早期前葡萄膜炎癥反應(yīng)，且無明顯不良反應(yīng)。秦萍等［4］在青白聯(lián)合術(shù)中將0.5 mg TA注入前房，觀察術(shù)后第3天、第5天、第7天的前房反應(yīng)，TA組前房反應(yīng)明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TA組與對(duì)照組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未見TA對(duì)角膜內(nèi)皮和眼壓的毒副作用。以上研究都證明TA可以極好抑制青白聯(lián)合術(shù)后的前房反應(yīng)，但是兩個(gè)研究TA使用的劑量相差極大。近些年，我科采用在前房內(nèi)注射不同劑量的TA抑制青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后的前房炎性反應(yīng)，取得了良好的術(shù)后效果，我們發(fā)現(xiàn)前房中注射 0.5 mg、1.0 mg、2.0 mg TA，術(shù)后都能極好地抑制前房反應(yīng)，同時(shí)未見TA對(duì)角膜內(nèi)皮的毒性作用，也未見升高眼壓的副作用，這與以前的研究結(jié)果一致［4-5］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管TA1組、TA2組、TA3組前房細(xì)胞、房水閃輝的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是可以通過比較可以直觀地看出:TA1組即前房中注射0.5 mg TA，較TA2組、TA3組恢復(fù)慢，說明前房中注射0.5 mg TA對(duì)于抑制前房反應(yīng)劣于前房中注射1.0 mg、2.0 mg TA的效果。同時(shí)前房中注射2.0 mg TA與前房中注射1.0 mg TA抑制前房反應(yīng)的作用幾乎相當(dāng)。但有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后最佳矯正視力TA2組恢復(fù)最佳，術(shù)后5 d 0.4～0.6占12/22(54.6%)，＞0.8占7/22(31.8%)。分析原因，我們認(rèn)為當(dāng)TA在術(shù)畢被注射進(jìn)入前房后，TA在前房中呈懸浮狀態(tài)，整個(gè)前房充滿乳白色的顆粒，并且隨著TA劑量的增加乳白色的顆粒必將成倍增加，術(shù)后1 d我們發(fā)現(xiàn)TA的顆粒大都沉積在虹膜表面;但隨著TA劑量的增加，將會(huì)發(fā)現(xiàn)部分TA會(huì)沉積在人工晶狀體表面。由于TA不溶于水，同時(shí)半衰期較長，部分沉積在人工晶狀體表面的TA很難吸收，大都需要2～3周，這樣可能影響患者近期的最佳矯正視力。

綜上，我們認(rèn)為在青白聯(lián)合術(shù)中前房內(nèi)注射0.5 mg、1.0 mg、2.0 mg不同劑量的TA，術(shù)后都能極好抑制前房反應(yīng)，同時(shí)未見TA對(duì)角膜內(nèi)皮的毒性作用，也未見升高眼壓的副作用，但注射1.0 mg能夠在術(shù)后短期取得更好的最佳矯正視力。

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4 秦 萍，陳彬川，魏 星，許 耀.青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)前房應(yīng)用曲安奈德的臨床研究［J］.眼科新進(jìn)展，2011，31(9):862-864.

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