尹興平，胡 佳，金 城，朱小紅

臨床資料

患者，男，38歲，主因雙下肢多發(fā)橘黃色丘疹、結(jié)節(jié)1個月，于2011年10月8日就診于我科。1個月前無明顯原因，患者雙下肢出現(xiàn)米粒大小黃色丘疹，未予重視，皮損逐漸增多、增大，部分融合成片，無自覺癥狀，局部搔抓后表面有破潰、結(jié)痂。近3個月來，患者有口渴，體重下降近15 kg，但空腹血糖正常，未予重視。否認有慢性病史，常飲酒、高脂飲食。其母有高血壓和高血脂多年，家族中無類似疾病史。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙下肢多發(fā)米粒大小丘疹、結(jié)節(jié)，呈橘黃色，質(zhì)硬，孤立或聚集分布呈串珠樣排列，表面平滑，境界清楚，部分表面破潰、結(jié)痂（圖1）。實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能和血生化檢查均正常；血脂：總膽固醇（TC）14.65 mmol/L（正常值 0.51～ 1.7 mmol/L），三酰甘油（TG）22.56 mmol/L（正常值3.23～5.2mmol/L），高密度脂蛋白（HDL）1.37 mmol/L（正常值1～1.5 mmol/L），低密度脂蛋白（LDL）9.76 mmol/L（正常值0～3.36 mmol/L），載脂蛋白A1 0.76 g/L（正常值1.0～1.6 g/L），載脂蛋白B 3.76 g/L（正常值0.6～1.1 g/L）。心電圖正常。左下肢皮損組織病理檢查：真皮淺層和中下層見大量的泡沫細胞（圖2）。診斷：①多發(fā)性結(jié)節(jié)性黃瘤；②高脂血癥，高脂蛋白血癥Ⅱb型。治療：囑患者低脂飲食，減少能量攝入；非諾貝特0.2，每日1次口服，共2個月。電話隨訪患者雙下肢皮損已消退，血脂部分指標正常。外院檢查發(fā)現(xiàn)血糖偏高，診斷為2型糖尿病，經(jīng)藥物治療和飲食控制，目前血糖穩(wěn)定。

討論

黃瘤病是一種以皮膚損害為突出表現(xiàn)的脂質(zhì)代謝障礙性疾病，吞噬有脂質(zhì)的細胞局限性聚集于真皮和肌腱，表現(xiàn)為黃色、橘黃色或棕紅色丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，常伴有全身性脂質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)等損害，可原發(fā)也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)性疾病[1]。根據(jù)黃瘤的形態(tài)和發(fā)生部位，臨床上主要分為扁平黃瘤、結(jié)節(jié)性黃瘤、發(fā)疹性黃瘤和播散性黃瘤。各型黃瘤的組織病理表現(xiàn)類似，主要是真皮內(nèi)聚集吞噬脂質(zhì)的組織細胞（泡沫細胞）。其中，結(jié)節(jié)性黃瘤代表體內(nèi)TC和（或）TG的脂質(zhì)代謝改變，可伴發(fā)多型高脂蛋白血癥，更常見于原發(fā)性高脂蛋白血癥。

圖1 多發(fā)性結(jié)節(jié)性黃瘤患者左下肢皮損

高脂蛋白血癥是黃瘤生成的主要原因，但也有血脂正常的黃瘤患者。高脂蛋白血癥分為5型，其中高脂蛋白血癥Ⅱ型又稱為原發(fā)性家族性高膽固醇血癥，除有皮膚黃瘤外，還可有血管并發(fā)癥。本型可分為Ⅱa和Ⅱb二型。Ⅱa型LDL及TC增高而TG一般正常。Ⅱb型LDL、TC、TG均增高。高脂蛋白血癥患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性黃瘤時罹患心血管疾病的機率也相應(yīng)增多[2]。

本病診斷主要根據(jù)皮損特點，重點是需要明確有無伴隨其他系統(tǒng)疾病。本例患者為中年男性，皮損表現(xiàn)為雙下肢多發(fā)的、橘黃色丘疹，部分呈串珠樣排列；病程短，病情輕；血脂測定示TC、TG和LDL均增高。結(jié)合皮損組織病理學(xué)特點診斷明確。與以往報道不同的是，Ⅱ型高脂蛋白血癥最常見的特征性皮損是腱黃瘤[3]，而本例表現(xiàn)為多發(fā)性、結(jié)節(jié)性皮膚黃瘤，未見腱黃瘤皮損。治療上多采用低脂飲食和降脂治療，較大結(jié)節(jié)可予以手術(shù)切除，也有選擇血漿置換療法的報道[4]。由于Ⅱ型高脂蛋白血癥常繼發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因此在積極降脂治療的同時，應(yīng)密切隨訪，定期進行心腦血管檢查[3]。由于本例患者皮損數(shù)量較多，但體積小，且沒有系統(tǒng)受累，囑患者低脂飲食，減少能量攝入，戒飲酒，口服降脂藥，定期復(fù)查血脂水平。

[1]Parker F. Xanthomas and hyperlipidemias [J]. J Am Acad Dermatol, 1985, 13(1):1-30.

[2]Oosterveer DM, Versmissen J, Yazdanpanah M, et a1.Differences in characteristics and risk of cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia patients with and without tendon xanthomas:a systematic review and meta-analysis [J].Atherosclerosis, 2009, 207(2):311-317.

[3]Burns DA, Breathnach SM, Cox N, et al. Rook's textbook of dermatology [M]. 7th ed. Massachusetts: Blackwell, 2004:57-69.

[4]Beigel R, Beigel Y. Homozygous familial hypercholesterolemia:long term clinical course and plasma exchange therapy for two individual patients and review of the literature [J]. J Clin Apher,2009, 24(6):219-224.