施友元　林秀安　林 曦

甲狀腺乳頭狀癌的一種新術(shù)式探討

施友元林秀安林 曦

福建省腫瘤醫(yī)院

：總結(jié)小切口下行甲狀腺乳頭狀癌聯(lián)合根治術(shù)的應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)。：福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科2006年6月～2011年11月期間對(duì)33例甲狀腺癌病人施行了低位領(lǐng)式小切口保留頸叢的甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)。：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在Ⅵ區(qū)（74.7%）IV區(qū)（68.9%）、Ⅲ區(qū)（60%）、Ⅱ區(qū)（10.2%）、VB區(qū)（15.3%）。保留頸叢病人術(shù)后無(wú)明顯耳部感覺(jué)異常，所有病人均無(wú)下頸部和肩部感覺(jué)異常。術(shù)后經(jīng)6～60個(gè)月隨訪無(wú)局部復(fù)發(fā)。：對(duì)于臨床考慮頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移（CN1b）或臨床未提示頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移（CN0）的甲狀腺乳頭狀癌，對(duì)沒(méi)有頸部手術(shù)史、放療史或無(wú)淋巴結(jié)明顯外侵的手術(shù)病人，低位領(lǐng)式小切口行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可作為一種新的手術(shù)方式。

甲狀腺乳頭狀癌 頸淋巴結(jié)清掃 頸叢

收集我院2006年6月～2011年11月收治的甲狀腺乳頭狀癌(Papillo Thyroid Carcinoma, PTC)病例，選取病歷資料完整，在我院行手術(shù)治療的33例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對(duì)象, 與之對(duì)應(yīng)選取同期甲狀腺乳頭狀癌行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)33例，對(duì)其臨床資料和手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析研究，對(duì)全組病例進(jìn)行隨訪，觀察治療效果。并與常規(guī)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)進(jìn)行比較，探討領(lǐng)式小切口行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將行小切口頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病人分為A組，其中1例病人為雙側(cè)清掃。男性7例，女性26例，男∶女=1∶3.7，年齡16~42歲,平均年齡31. 3歲。對(duì)照組為B組，行常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中男9例,女24例,男∶女=1∶2.7。年齡21~44歲,平均年齡33.6歲。為保證處理因素的的標(biāo)準(zhǔn)化，盡可能去除混雜因素，所有病人均考慮到年齡、性別因素的可能影響，盡可能選擇年齡、性別比例相近的病人，并經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)確認(rèn)二組在年齡、性別組成上無(wú)明顯區(qū)別。

表1 2組患者的臨床資料(x ± s)

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

參照目前國(guó)際上對(duì)分化型甲狀腺癌危險(xiǎn)度的劃分和分組的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥：無(wú)頸部手術(shù)史或放療史，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小（直徑≤3cm）無(wú)包膜外侵犯者，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)IIA組有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。手術(shù)禁忌癥為：（1）術(shù)前有過(guò)放射治療史者或手術(shù)前已有頸部手術(shù)史者；（2）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛或淋巴結(jié)有明顯外侵者。

1.3 手術(shù)方法

（1）患者仰臥位，氣管插管下全身麻醉，肩下墊枕使頸部稍后伸。切口選擇在胸骨上的皮紋，長(zhǎng)度約為 6.0~8.0 cm。（2）分離皮瓣，前至頸中線，下至鎖骨上，上至頜下腺，避免向上過(guò)分游離損傷面神經(jīng)下頜緣支。游離胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌拉起，游離其后方筋膜至肌肉后緣，打開(kāi)頜下腺包膜向上牽拉頜下腺，顯露其下方的二腹肌后腹，自內(nèi)向外清掃ⅡA區(qū)淋巴結(jié)。沿二腹肌下緣暴露頸內(nèi)靜脈及其屬支，分離胸鎖乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和頸內(nèi)靜脈外側(cè)的組織，游離副神經(jīng)將其向后上方牽拉，清掃ⅡB區(qū)淋巴結(jié)。斷扎肩胛舌骨肌，打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，解離保護(hù)頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)，將標(biāo)本向外翻至頸內(nèi)靜脈外側(cè)，向內(nèi)牽拉頸內(nèi)靜脈，顯露椎前筋膜，暴露頸IV、Ⅲ、II神經(jīng)根，遵循從外下向內(nèi)上的順序向下清IV、III、II區(qū)淋巴結(jié)，當(dāng)清掃Ⅳ區(qū)和ⅤB區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，顯露保護(hù)頸橫動(dòng)脈及其深面的膈神經(jīng)，注意結(jié)扎頸橫動(dòng)脈的分支，沿鎖骨上清掃鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。（3）打開(kāi)頸白線，分離患側(cè)舌骨下肌群與甲狀腺之間隙，使舌骨下肌群游離并牽引帶牽拉；清除喉前方周圍軟組織；縱行橫斷甲狀腺峽部并與氣管分離，自下而上清除氣管前軟組織及患側(cè)氣管旁（患側(cè)葉下方、后方）軟組織，全程顯露喉返神經(jīng)，切除患側(cè)葉甲狀腺，注意保護(hù)甲狀旁腺。（4）行對(duì)側(cè)甲狀腺探查術(shù)，如有腫物，則行次全切除術(shù)，僅保留甲狀腺后被膜及少量甲狀腺組織，送病理檢查。如對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)腫物，或超聲等影像學(xué)資料未提示對(duì)側(cè)有腫物，或可不行手術(shù)探查。（5）創(chuàng)面沖洗，置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有病人均行原發(fā)灶根治，A組中病人行低位領(lǐng)式保留頸叢的甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在Ⅵ區(qū)（74.7%）、IV區(qū)（68.9%）、Ⅲ區(qū)（60%）、Ⅱ區(qū)（10.2%）、VB區(qū)（15.3%）。術(shù)后并發(fā)出血2例：1例為甲狀腺床下動(dòng)脈出血，另一例為頸橫動(dòng)脈分支出血，予急診清創(chuàng)止血；并發(fā)乳糜漏2例，1例予強(qiáng)負(fù)壓吸引和頸內(nèi)靜脈角外加壓保守治療，術(shù)后3～4d痊愈。另1例經(jīng)保守治療無(wú)效后行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后2～3天痊愈。B組病人行常規(guī)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，頸部切口為“L”型，術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在Ⅵ區(qū)（76.7%）IV區(qū)（73.2%）、Ⅲ區(qū)（60%）、Ⅱ區(qū)（37%）和ⅤB區(qū)（15.6%）和VA區(qū)(6.1%)。術(shù)后并發(fā)出血2例：1例為甲狀腺床無(wú)名小血管出血，另一例為頸III神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)支出血，予急診清創(chuàng)止血；并發(fā)乳糜漏3例，2例予強(qiáng)負(fù)壓吸引和頸內(nèi)靜脈角外加壓保守治療，術(shù)后3～5d痊愈。1例經(jīng)保守治療無(wú)效后行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后第3天痊愈。所有病人均無(wú)喉返神經(jīng)損傷。A組病人平均住院天數(shù)5.5天，B組病人平均住院天數(shù)7.8天。術(shù)后 6 個(gè)月隨訪結(jié)果，B組患者出現(xiàn)頸部感覺(jué)減退、皮膚緊張感程度較重，出現(xiàn)程度不同的患側(cè)頸部活動(dòng)受限，耳周、鎖骨上下區(qū)疼痛或麻木感，且長(zhǎng)期存在。而A組病人術(shù)后均無(wú)明顯耳部、下頸部和肩部感覺(jué)異常，且恢復(fù)快，對(duì)切口美容滿意度高。所有病人術(shù)后經(jīng)6～60個(gè)月隨訪無(wú)頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)。

表2　術(shù)中及術(shù)后對(duì)比

3 討論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)甲狀腺癌已經(jīng)從相對(duì)少見(jiàn)變?yōu)槌Ｒ?jiàn)[1]。分化型甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)攀升、早期病人比例增加以及乳頭狀癌構(gòu)成比上升已經(jīng)成為目前國(guó)內(nèi)分化型甲狀腺癌臨床流行病學(xué)最主要的三大特征[2]。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌治療的重要組成部分。

根據(jù)Noguchi等回顧2859例甲狀腺乳頭狀癌的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人行功能性頸清掃可以降低復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。Simon等報(bào)告，初次只接受腺葉切除的病人，其術(shù)后區(qū)域復(fù)發(fā)率為51%，而接受腺葉切除加頸部清掃的病人其區(qū)域復(fù)發(fā)率為18%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)均說(shuō)明頸部淋巴結(jié)清掃在甲狀腺癌治療中有著重要的意義。綜合目前各種指南建議，目前認(rèn)為對(duì)臨床頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性（CN1）的分化型甲狀腺癌病人應(yīng)該行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。但常規(guī)的頸淋巴結(jié)清掃有各種并發(fā)癥，有報(bào)道改良頸部清掃術(shù)后27%感肩無(wú)力，4.5%病例發(fā)生乳糜漏。膈肌麻痹、霍納綜合征、頸叢神經(jīng)病理性痛綜合征等的發(fā)生率超過(guò)1%[3]。在這些并發(fā)癥中，神經(jīng)的損傷對(duì)病人的生存質(zhì)量影響最大，在頸淋巴結(jié)清掃時(shí)常損傷的神經(jīng)為副神經(jīng)和頸叢神經(jīng)。副神經(jīng)是斜方肌的主要支配神經(jīng)，副神經(jīng)損傷將引起肩部疼痛、肩下垂、肩關(guān)節(jié)和上肢部分活動(dòng)障礙，稱肩綜合征。引起肩綜合征的還有頸叢神經(jīng)損傷，在清掃Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴脂肪組織時(shí)應(yīng)注意保護(hù)頸叢神經(jīng)[4-5]。理想的術(shù)式是在現(xiàn)有指南的指導(dǎo)下，根據(jù)病人具體病情而行擇區(qū)性頸部清掃術(shù)，即個(gè)體化手術(shù)原則[6-9]。筆者提倡的低位領(lǐng)式小切口行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)由于保護(hù)了諸多感覺(jué)神經(jīng)，如枕大神經(jīng)、耳小神經(jīng)及頸叢神經(jīng)的皮支等，明顯減輕甚至消除了患側(cè)頸部活動(dòng)障礙以及痛、麻、脹等異常感覺(jué)；且未常規(guī)顯露副神經(jīng)，減輕了對(duì)副神經(jīng)的刺激，使術(shù)后患側(cè)肩部及上肢活動(dòng)受限和不適感明顯減輕。且并發(fā)乳糜漏，出血的機(jī)率并不高于常規(guī)組，也少于文獻(xiàn)1%的報(bào)道。

既有研究對(duì)于臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性（cN0）病人如何處理，意見(jiàn)不一。有人主張對(duì)于cN0病人無(wú)須行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，在隨訪期間一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，并不影響預(yù)后，也不增加手術(shù)危險(xiǎn)性。如果行常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，一則增加病人的創(chuàng)傷，二則影響患者的生存質(zhì)量，加之目前醫(yī)患關(guān)系的緊張局面與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是病人對(duì)外觀的要求，因此我們認(rèn)為小切口行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可恰如其分地解決上述問(wèn)題。并且在并發(fā)癥發(fā)生率上并不比常規(guī)術(shù)式高，術(shù)后住院時(shí)間僅為5.5 天。術(shù)后患者的外觀，生存質(zhì)量較高。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于分化型甲狀腺癌，原發(fā)病變無(wú)明顯外侵，無(wú)論年齡大小，臨床上有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)均可行該術(shù)式，隨著外科器械的發(fā)展與手術(shù)技巧的進(jìn)步，我們認(rèn)為將會(huì)有越來(lái)越多的患者行保留頸叢的小切口甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)。該術(shù)式最大程度地降低了創(chuàng)傷，更加符合功能性根治的原則，適應(yīng)癥廣泛，不僅適用于分化型甲狀腺癌，而且也適用于頸部其它轉(zhuǎn)移癌，特別對(duì)于cN0病人，由于目前國(guó)內(nèi)說(shuō)法不一，如果病人心理負(fù)擔(dān)重，要求行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，更可以行小切口保留頸叢的術(shù)式，以消除病變遺漏及復(fù)發(fā)隱患，利于全面準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)狀態(tài)。如果在腔鏡輔助下，應(yīng)用超聲刀配合特制的手術(shù)拉鉤，則更能順利地完成手術(shù)。而且住院時(shí)間短，切口小外觀美觀，生存質(zhì)量高，并發(fā)癥發(fā)生率滿意。所以，筆者認(rèn)為該術(shù)式提高了社會(huì)效益，值得推廣。

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