趙德余

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

精神類疾病患者的數(shù)量以及這些患者是否應(yīng)該或者可以在多大程度上享有獲取精神衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利等問題，近年來已經(jīng)越來越多地引起學(xué)術(shù)界和媒體的關(guān)注。媒體報道稱精神疾病已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題，重性精神疾病患者的救治和監(jiān)管僅靠親屬遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，呼吁政府將這一群體的救治納入國家公共衛(wèi)生投資的視野。[1]那么，從政治層面來看，精神衛(wèi)生問題是否已經(jīng)上升到了政策決策層的政策議程之中？這一問題很早就進(jìn)入了國家立法機(jī)關(guān)的立法程序之中，卻經(jīng)歷了一個長達(dá)20多年的跨世紀(jì)、跨多屆政府的起草和修改過程，其原因是什么？是政治分歧嚴(yán)重嗎？其分歧關(guān)鍵在什么地方？為什么會產(chǎn)生分歧？當(dāng)然，以上問題只是為下文的討論提供線索，但并不是每一個問題都是本研究能夠清楚地識別和給予回答的。

1 精神衛(wèi)生政策決策及其立法的邏輯：一個解釋模式

設(shè)計一個“問題—工具—共同體”政策分析模型，對于簡化復(fù)雜的政策世界中的各種因果關(guān)系是很有價值的。如圖1所示，該模型清晰刻畫了政策分析的四個層次：第一層次是對問題和現(xiàn)象的描述與測量，即中國精神疾病的嚴(yán)重程度；第二層次是對現(xiàn)象與問題原因的系統(tǒng)分析，該模型從供給邊、需求邊以及行為與社會影響邊三個維度識別了精神衛(wèi)生問題發(fā)生的內(nèi)在根源或影響因素。第三層次是針對導(dǎo)致上述問題的根源或影響因素，進(jìn)行政策工具的設(shè)計與選擇。第四層次則是根據(jù)精神衛(wèi)生問題及其治理工具選擇職責(zé)相關(guān)的政策共同體成員及其關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，該層次有助于分析政策過程及其共同體內(nèi)部沖突復(fù)雜的政治特性。當(dāng)然，該政策模型的優(yōu)點是將復(fù)雜的精神衛(wèi)生問題分解成為以上多層次、多維度的因素網(wǎng)狀系統(tǒng)。在該政策—服務(wù)系統(tǒng)中，服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的問題和政策設(shè)計及其工具選擇都能夠以一種合乎邏輯的形式得以展現(xiàn)。于是，根據(jù)“問題—工具—共同體”分析模型，可以從以下幾個方面對精神衛(wèi)生立法的內(nèi)在邏輯關(guān)系進(jìn)行討論。

1.1 需求邊

從需求邊來看，精神疾病患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求和有效的支付能力多大是至關(guān)重要的問題。首先，高昂的精神醫(yī)療衛(wèi)生費用壓制了大量患者的有效需求。對精神疾病患者個體而言，平均每月1 000元的藥物費用是一個沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，大部分患者顯然難以獨自負(fù)擔(dān)；而就全國而言，1 600萬重型精神病患者，一年僅藥物費用合計就達(dá)到1 440億元，這顯然不是一筆小數(shù)目。從全國來看，最終能進(jìn)入精神病院接受有償治療的患者，其實不到十分之一。[2]其次，多少精神疾病患者參加了社會醫(yī)療保險，對于參保者而言，其精神醫(yī)療衛(wèi)生費用支出中需要自付的比例是多少？對此，目前還缺乏可靠的研究數(shù)據(jù)作為參考。

再次，對于貧困、無業(yè)、流浪精神疾病患者而言，社會救助對其醫(yī)療衛(wèi)生費用能否補(bǔ)貼？補(bǔ)貼規(guī)模能有多大？如何為有工作能力但無職業(yè)的精神疾病患者創(chuàng)造無歧視的就業(yè)機(jī)會？這些尚不清楚，還有待更多的數(shù)據(jù)支持。

最后，對于輕度或隱性的精神疾病患者，如何提供“早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早干預(yù)，早治療”的服務(wù)模式，以控制重癥精神疾病的發(fā)病率？患者對診斷、預(yù)防與康復(fù)這類精神衛(wèi)生服務(wù)需求相對而言不迫切的原因，除了費用支出的約束之外，還受幾個因素的影響：一是公眾或患者自身對一些輕度或隱性的精神疾病缺乏相關(guān)的認(rèn)知。公眾對精神疾病的知曉率在2009年時只有不足50%。二是精神疾病的“污名”或不良的社會形象會抑制患者對疾病的承認(rèn)和重視，從而不愿意就診以避免暴露其精神疾病情況。

1.2 供給邊

供給邊的問題涉及到精神衛(wèi)生服務(wù)的提供能力及規(guī)模，包括專業(yè)精神衛(wèi)生人員、精神衛(wèi)生服務(wù)床位設(shè)施與財政資源的投入水平以及精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量等。

圖1 中國精神衛(wèi)生政策的問題界定、工具選擇及決策共同體

1.2.1 我國專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重缺乏，總體業(yè)務(wù)水平偏低

據(jù)統(tǒng)計，全國13億人口中僅有1.9 萬名精神醫(yī)生，而且其中只有4 000～5 000人為本科以上學(xué)歷。估算我國每10萬人口只有1.27名精神科醫(yī)生，與全球平均每10萬人口有3. 96名精神科醫(yī)生這一比例相差3倍；我國每10萬人口只有2.1名精神科護(hù)士，而全球的平均水平是12.63名，相差達(dá)6倍。[3]數(shù)十年來，我國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)隊伍有了很大的發(fā)展。但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，精神?？漆t(yī)院已明顯滯后于變化了的形勢。客觀上，精神?？漆t(yī)院承擔(dān)著大量的公共衛(wèi)生任務(wù)，對患者收費低廉。而在經(jīng)費投入上，精神?？漆t(yī)院沒有進(jìn)入公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)序列，財務(wù)上仍在實行差額撥款政策，而且撥款比例很小，致使精神專科醫(yī)院業(yè)務(wù)開展面臨困境，同時也難以吸引高素質(zhì)人才進(jìn)入。在北京的一些著名精神?？漆t(yī)院，人才流失現(xiàn)象很嚴(yán)重。北京安定醫(yī)院2001—2004年流失醫(yī)生30人，占全部醫(yī)生的1/5；北京回龍觀醫(yī)院近年流失醫(yī)務(wù)人員112人。在其他一些地區(qū)，精神專科醫(yī)師流失現(xiàn)象更為嚴(yán)重。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院心理衛(wèi)生系畢業(yè)生只有1/4從事本專業(yè)，其余均已轉(zhuǎn)做其他專業(yè)。[3]

1.2.2 政府財政對精神衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足

有學(xué)者做過統(tǒng)計，我國二三十年來每年在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，只占到衛(wèi)生總投入的1%。而這與精神疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)20%的比例極其不匹配，問題也由此越積越深。一方面，“該收治的人不被收治”，在中國能享受到衛(wèi)生部門有效治療的精神病人，不到10%；另一方面，因為無法保證對所有送來的準(zhǔn)精神病患者進(jìn)行全面檢查后再進(jìn)行治療，以及強(qiáng)制收治程序性規(guī)定的缺乏，使得部分“不該被收治的人反而被收治了”。[2]

1.2.3 精神衛(wèi)生服務(wù)床位和機(jī)構(gòu)設(shè)施嚴(yán)重不足，且地區(qū)分布高度不平衡

建國初期，我國僅有精神病院9家，床位不足1 000張，精神?？漆t(yī)師50～60人。截至2005年底，全國已建立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 1 052家，其中精神?？漆t(yī)院592所，有精神科的綜合醫(yī)院460個，共有精神科床位132 881張。全國平均精神科床位密度為1.04張/萬人。床位密度最高是上海，為5.68張/萬人；其次是北京，為4.08張/萬人；西藏地區(qū)沒有一張精神科病床。全國注冊精神科醫(yī)師16 383人，其中擁有精神科醫(yī)生人數(shù)最多的是山東，較多的是江蘇、廣東和遼寧；較少的是青海、寧夏，均只有28名；最少的是西藏，只有1名。從精神衛(wèi)生資源總體水平看，上海和北京遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國平均水平，在全國平均水平之上的還有天津、遼寧、江蘇、浙江、吉林、重慶和黑龍江，其余20多個省區(qū)的精神衛(wèi)生資源均在全國平均水平之下，還有一些省區(qū)精神科床位是空白。[3]

1.3 行為與社會影響邊

從精神疾病患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會互動的交易方式來看，有三類特征性行為值得關(guān)注：

一類是社會觀念對精神疾病的偏見與誤解，制約了患者客觀地認(rèn)識自身的疾病特征，使患者感覺自身被社會所排斥或存在某種羞恥感，不愿意主動承認(rèn)疾病，或者不接受治療，甚至難以重新融入社會關(guān)系之中。

二是對精神疾病的醫(yī)學(xué)界定與司法界定及其程序存在局限性。精神病院的這道“確診”程序， “不可能嚴(yán)格到司法鑒定的程度，甚至稱不上是鑒定”。司法鑒定里具備的鑒定程序，包括3名以上具備資質(zhì)的醫(yī)師、長時間的檢驗程序，這些在精神病院的“確診”程序里都不具備。如果都走司法鑒定的程序，在確認(rèn)當(dāng)事人有精神病后再進(jìn)行治療，一個是時間耽擱不起，一個是意義也不大，因為通過簡單的“確診”程序，出錯的概率很低。[2]

三是重性精神疾病患者的肇禍問題，時常造成比較嚴(yán)重的社會危害，造成較大社會影響。在涉及到精神衛(wèi)生的眾多問題中，解決重性精神病人的肇事(肇禍)似乎成了政治治理中的重中之重。重性精神病人若得不到有效治療，則大約有10%可能肇事肇禍，大約有30%可能致殘，重癥抑郁障礙患者若得不到有效治療，大約10%有嚴(yán)重自殺傾向。精神病人肇事肇禍問題也并不少見，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重?fù)p失。[3]

1.4 政策制定權(quán)限與職能部門分割

由于政策共同體內(nèi)牽涉到多達(dá)8家以上的主要政府職能部門，而總體上卻缺乏一個強(qiáng)有力的核心決策層或協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌，制定綜合的政策方案。從圖1可見，無論是政策問題的具體界定，還是政策工具的設(shè)計，對于精神衛(wèi)生問題的治理權(quán)限本質(zhì)上是被不同職能部門所分割的。如衛(wèi)生部門關(guān)注的重點是精神疾病患者的醫(yī)療服務(wù)提供問題；勞動保障部門需要關(guān)注參保重點精神疾病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題以及有勞動能力的精神疾病患者康復(fù)后的就業(yè)問題；民政部門則對重點精神疾病患者及其家庭實行救助的政策；公安部門則重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況,落實日常監(jiān)管和控制措施，尤其是對嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者進(jìn)行強(qiáng)制收治；司法行政部門的職責(zé)是配合衛(wèi)生部門制定和完善精神疾病司法鑒定政策，并配合監(jiān)禁及強(qiáng)制性教育改造場所的醫(yī)療衛(wèi)生工作，向被監(jiān)禁人群和強(qiáng)制性教育改造人群提供精神衛(wèi)生鑒定等服務(wù)。此外，人事部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生部門、民政部門建立和規(guī)范心理治療與咨詢、社會工作專業(yè)人員技術(shù)資格管理制度，研究制定加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)人員隊伍建設(shè)的相關(guān)政策，以擴(kuò)大精神衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的規(guī)模和調(diào)整精神衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)的結(jié)構(gòu)。

最后，對于財政和物價這兩個部門，政府的文件通常會這樣描述和規(guī)定其職責(zé)，即“財政部門要根據(jù)政府職責(zé)和工作需要，適當(dāng)安排精神衛(wèi)生工作經(jīng)費，逐步增加對精神衛(wèi)生工作的投入。物價部門要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和精神衛(wèi)生服務(wù)的實際情況，確定精神衛(wèi)生服務(wù)的價格體系，適時調(diào)整服務(wù)收費結(jié)構(gòu)和價格”。[4]顯然，現(xiàn)行政策文件對于財政部門和物價部門職責(zé)的規(guī)定是十分原則性和概括性的，其中“適當(dāng)增加”和“逐步增加”這類描述既沒有規(guī)定經(jīng)費增加的比例，也沒有強(qiáng)調(diào)財政投入增加的政策約束性，從而易流于形式。同樣對于精神衛(wèi)生服務(wù)的價格政策，也沒有明確哪些精神衛(wèi)生服務(wù)是可以對患者免費或經(jīng)過政府補(bǔ)貼后低價提供的，哪些精神衛(wèi)生服務(wù)是需要患者及其家庭自身負(fù)擔(dān)的，而價格部門應(yīng)該如何設(shè)計相關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)的價格決定原則等都不是很清楚的。

2 精神衛(wèi)生政策的漸進(jìn)式制定及其對立法過程的影響

立法進(jìn)程緩慢并不意味著國家精神衛(wèi)生政策就停滯不前或沒有進(jìn)展，恰恰相反，在過去20多年尤其最近10年，中央和地方兩個層面都開始嘗試和探索性地開展政策行動(表1)。有關(guān)地方政府在精神衛(wèi)生政策制定方面的探索性進(jìn)展將在下節(jié)重點討論，本節(jié)試圖對中央政府推進(jìn)精神衛(wèi)生立法及其相關(guān)的政策制定努力進(jìn)行歷史分析，以解釋精神衛(wèi)生法制定過程緩慢的內(nèi)在根源。對精神衛(wèi)生法立法進(jìn)程緩慢的幾種可能的解釋，需要結(jié)合各個不同歷史時期的政策議程及其社會政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境來考察*從理論分析上說，政策與法律的含義在本研究語境下不做嚴(yán)格的區(qū)分，都是政府的作為、不作為，或約束相關(guān)組織和個人的行為規(guī)則，也可以理解為某種正式意義上的制度安排。：

2.1 1985—2000年：政治經(jīng)濟(jì)事件干擾的多次中斷期

早在1985年，四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病學(xué)教授劉協(xié)和就主持起草了《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(草案)；1987年8月，世界衛(wèi)生組織與中國衛(wèi)生部、公安部和民政部合作，在天津舉行了首屆司法精神病學(xué)及精神衛(wèi)生立法研討會。隨后，立法起草工作便緊鑼密鼓地加緊進(jìn)行。4年后，該草案修正到第十稿。從1985年《精神衛(wèi)生法》開始草擬至今歷時20多年，精神衛(wèi)生法仍未出臺，究其原因，一方面，這段時期中國經(jīng)歷了許多重大的政治經(jīng)濟(jì)事件，在一定程度上“中斷”了立法進(jìn)程。1992年鄧小平南方講話與黨的十四大召開，確定了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的目標(biāo)，決定了20世紀(jì)90年代中期推進(jìn)國有企業(yè)改革與治理通貨膨脹和經(jīng)濟(jì)過熱成了困擾立法機(jī)構(gòu)的頭等大事。且90年代后半期東南亞金融危機(jī)的爆發(fā)以及國有企業(yè)大范圍的虧損引起了政府財政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)加重，尤其是考慮到精神衛(wèi)生人力資源的缺乏與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不完善，精神衛(wèi)生法在這一時期通過無疑是極其困難的。

表1 21世紀(jì)初10年精神衛(wèi)生政策的進(jìn)展

2.2 2000—2004年：精神衛(wèi)生立法重啟的準(zhǔn)備階段

自1999年以來，隨著精神衛(wèi)生高層動員會、全國第三次精神衛(wèi)生工作會議的召開，精神衛(wèi)生立法得到了政府和社會更多的關(guān)注，我國各級政府的社會保障和衛(wèi)生政策(如醫(yī)保政策等)已經(jīng)開始注意向精神疾病患者傾斜。2002年四部委聯(lián)合下發(fā)的《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002—2010年)》中，已經(jīng)明確將精神衛(wèi)生立法作為政府在精神衛(wèi)生方面要重點完成的工作，并且將“開展《中華人民共和國精神衛(wèi)生法(草案)》立法調(diào)研、起草、論證，及時報請國務(wù)院審核并送全國人大審議”列入保障措施之中。該規(guī)劃確定2010年之前的四個重點干預(yù)人群(兒童青少年、婦女、老年人與受災(zāi)人群)與四類重點控制疾病(精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙與阿爾茨海默病)。2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等七部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》中也指出，要“依法保護(hù)精神疾病患者的合法權(quán)益，加快精神衛(wèi)生國家立法進(jìn)程”[6]，并提出“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作與社會參與”工作機(jī)制，增加了職業(yè)人群和被監(jiān)管人群作為兩個重點人群。

在這一時期，政治決策層意識到了精神衛(wèi)生立法或治理中部門分割以及在政策共同體內(nèi)缺乏一個強(qiáng)有力的組織協(xié)調(diào)者的嚴(yán)重性。于是，2002年在《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002—2010年)》中明確提出建立、完善各級精神衛(wèi)生工作體制、組織管理與協(xié)調(diào)機(jī)制的目標(biāo)(包括初步形成功能完善的全國精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)的目標(biāo))。在這一目標(biāo)的指導(dǎo)下，該規(guī)劃還詳細(xì)地列舉了衡量實現(xiàn)上述目標(biāo)的若干關(guān)鍵指標(biāo)。

這期間精神衛(wèi)生工作規(guī)劃和國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)的“指導(dǎo)意見”為精神衛(wèi)生立法的制定工作創(chuàng)造了很好的政治環(huán)境與組織基礎(chǔ)，但是，2005年，隨著新醫(yī)改在政策議程的優(yōu)先序排列中快速上升，精神衛(wèi)生立法的迫切性被超過并掩蓋。

2.3 2005—2009年：精神衛(wèi)生立法的框架基礎(chǔ)和制度背景的轉(zhuǎn)換

從服務(wù)體系、醫(yī)療保險與人力資源配置等各個方面，精神衛(wèi)生政策問題都可以依托新醫(yī)改制度框架重新設(shè)計。如衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人特別強(qiáng)調(diào)了精神衛(wèi)生服務(wù)可以納入到新醫(yī)改政策的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式之中(表2)，如社區(qū)精神疾病的預(yù)防、診斷和管理(如提高識別率、治療率、早期干預(yù)率：抑郁癥、精神分裂癥、老年期癡呆、 兒童心理衛(wèi)生問題等)可以納入到加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展之中；而重性精神疾病管理治療可以納入到重大公共衛(wèi)生專項之中。通過進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和完善醫(yī)療服務(wù)體系，能夠更加有效和低成本地建立精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)，以及精神衛(wèi)生宣傳和健康教育網(wǎng)絡(luò)，甚至于提升精神衛(wèi)生疾病防治網(wǎng)絡(luò)的能力建設(shè)，包括精神衛(wèi)生專業(yè)人員和非專業(yè)人員，精神衛(wèi)生社會工作隊伍建設(shè)等。[7]從這一點也可以解釋為什么精神衛(wèi)生立法沒有能夠在2005—2009年期間出臺。顯然，在這一時期，政策決策層已然開始將精神衛(wèi)生立法的起草與新醫(yī)改政策的設(shè)計聯(lián)系起來，并將前者納入到新醫(yī)改制度框架之內(nèi)進(jìn)行整體性設(shè)計。如2008年3月5日，國務(wù)院總理溫家寶在第十一屆全國人民代表大會第一次會議上所做的《政府工作報告》中第一次提到與精神衛(wèi)生有關(guān)的內(nèi)容，并將之與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革聯(lián)系起來。因此，只有在新醫(yī)改政策的主體制度正式出臺之后，精神衛(wèi)生立法才能夠進(jìn)入實質(zhì)性的決策程序之中。

表2 精神衛(wèi)生政策及其對新醫(yī)改框架的嵌入式類比

2.4 2009年至今：精神衛(wèi)生立法進(jìn)程的深化與重塑

經(jīng)過長期的立法討論，對精神衛(wèi)生問題的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度在政策共同體有了更為深入的認(rèn)識和理解。但是問題流還必須與有效的政策方案流以及強(qiáng)大的政治壓力流匯聚到一起，所謂推動立法的政策機(jī)會之窗就打開了。其中，對政策立法方案而言，早在2007年12月，衛(wèi)生部就已經(jīng)將《精神衛(wèi)生法(草案送審稿)》上報國務(wù)院討論。但是，當(dāng)時由于新醫(yī)改政策尚未正式確定和出臺，國務(wù)院顯然是不會急于審議和審批衛(wèi)生部門起草的“精神衛(wèi)生法草案”的。于是，對精神衛(wèi)生法的起草、制定工作一直順延到2008年底新醫(yī)改政策的正式出臺。隨后，2009年兩會期間，185名全國人大代表提出議案呼吁加快精神衛(wèi)生法立法進(jìn)程。而此間，全國人大也曾多次組織調(diào)研組赴各地就精神衛(wèi)生法立法進(jìn)行調(diào)研。在多方呼聲下，全國人大常委會也明確表示將《精神衛(wèi)生法》列入2009年立法工作計劃。[2]至此，全國人民代表大會常委會和國務(wù)院才開始真正將精神衛(wèi)生法的制定問題提到了高度優(yōu)先的政治議程之中。如2009年，精神衛(wèi)生法起草小組成員多次透露該法“2009年內(nèi)有望出臺”。

全世界迄今已有140多個國家制定了精神衛(wèi)生法，但時至今日，這項法律在我國卻仍未頒布。[8]有專家認(rèn)為，精神衛(wèi)生法遲遲未能出臺的根本原因，并不是法律條文難制定，而是政府無法確保大量投入來配合法律的實施。[9]應(yīng)該說，財政投入的壓力對精神衛(wèi)生法出臺是一個重要的約束力，但這并不是唯一重要的因素。除了財政投入壓力之外，政策制定過程中不同利益相關(guān)方之間的分歧和爭吵，以及政策起草所需要的知識準(zhǔn)備都是影響《精神衛(wèi)生法(草案)》本身的質(zhì)量與其出臺的因素。《精神衛(wèi)生法(草案)》公開征求意見之后，就受到了廣泛的關(guān)注并引起了一些質(zhì)疑，如有法律人士言辭激烈地指出，“草案很糟糕，基本上是確認(rèn)現(xiàn)行的做法”。[10]

當(dāng)然，在政治壓力上，一方面，人大代表、政協(xié)委員以及專家學(xué)者對精神衛(wèi)生立法的倡議呼聲越來越高，除了185名全國人大代表聯(lián)合倡議行動之外，全國政協(xié)也在兩會期間對此進(jìn)行了討論和評議，有代表建議，“加快《精神衛(wèi)生法》立法進(jìn)度，并優(yōu)先安排常委會會議審議；國家設(shè)立財政專項，用于提高重殘精神病人的救助費用，增加精神病患者每月的免費服藥補(bǔ)助額度，擴(kuò)大精神病院床位數(shù)，建設(shè)區(qū)縣級精神病防治所；科研院所、大專院校、醫(yī)療單位也應(yīng)積極組織研制包括中草藥在內(nèi)的精神疾病防治藥物”。[9]另一方面，媒體的大量報道和爭論也對精神衛(wèi)生立法形成了強(qiáng)有力的輿論壓力，如對重癥精神疾病患者惡劣的生存環(huán)境進(jìn)行的描述以及對診斷不當(dāng)或其他目的導(dǎo)致正常人住進(jìn)精神病院的事例進(jìn)行戲劇性的報道，無疑引起了社會公眾對精神疾病患者的同情和對相關(guān)立法遲滯的不滿，而這又會增強(qiáng)精神衛(wèi)生立法的政治緊迫性。

3 討論

2011年上半年，國務(wù)院常務(wù)委員會審議通過了《精神衛(wèi)生法》(草案)，并提交全國人大常委會審議和表決。這表明《精神衛(wèi)生法》的立法進(jìn)程取得了重大進(jìn)展。本文對精神衛(wèi)生立法過程及其相關(guān)政策進(jìn)行了梳理和剖析，大體上可以得出以下結(jié)論：

第一,有利于精神衛(wèi)生立法制定的宏觀環(huán)境和條件一直處于變動之中，從而使得該立法過程不斷地被拖延。其主要的原因包括20世紀(jì)80年代末期和90年代的政治危機(jī)和經(jīng)濟(jì)事件改變了政策決策層的工作重心，尤其是過重的政府財政負(fù)擔(dān)對精神衛(wèi)生立法的出臺形成了內(nèi)在的制約。而21世紀(jì)之后，精神衛(wèi)生法再次被拖延則主要是由于全國層面的新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟動，在技術(shù)與體制上都要求精神衛(wèi)生立法的決策次序應(yīng)該列于新醫(yī)改之后。

第二，精神衛(wèi)生立法制定具有顯著的漸進(jìn)主義特征：兼顧應(yīng)急性和長期制度建設(shè)。雖然精神衛(wèi)生立法進(jìn)展緩慢，政府對精神衛(wèi)生政策的制定卻一直沒有停止過。一方面，國家和地方政府制定精神衛(wèi)生政策具有很強(qiáng)的應(yīng)急性，如對流浪人員或重癥精神疾病患者的肇事肇禍及危害社會安全事件的應(yīng)對一般能夠迅速得到地方政府相關(guān)部門的配合，其應(yīng)急性特征易于在部門間達(dá)成行動共識。另一方面，在過去十年，中央政府層面顯著地提升了對精神衛(wèi)生工作的重視程度以及組織協(xié)調(diào)機(jī)制，并先后制定出臺了精神衛(wèi)生工作規(guī)劃、指導(dǎo)意見與發(fā)展綱要等。這些政策文件有利于增加精神衛(wèi)生工作經(jīng)費投入，精神衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建與人力資源培養(yǎng)乃至精神疾病患者的社會保障與救助力度等，從而為精神衛(wèi)生法的出臺創(chuàng)造了良好的服務(wù)體系與制度基礎(chǔ)。

第三，精神衛(wèi)生立法及其相關(guān)政策的制定還具有高度的成本節(jié)約特征。新醫(yī)改政策出臺改變了精神衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的困境，即將精神衛(wèi)生服務(wù)長效管理作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(以及基本醫(yī)療服務(wù))納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺之中，而將一部分精神類疾病的治療作為基本醫(yī)療或?qū)？漆t(yī)療納入到二、三級醫(yī)院新設(shè)立的精神衛(wèi)生科平臺中加以解決。這樣，依賴于新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重構(gòu)，精神衛(wèi)生服務(wù)體系也得以構(gòu)造和確立起來，這無疑大大地降低了精神衛(wèi)生法制定中設(shè)想的成本規(guī)模約束。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳澤偉. 研究顯示我國精神病患者超1億重癥人數(shù)逾1 600萬[N]. 瞭望新聞周刊， 2010-05-29.

[2] 楊明．《精神衛(wèi)生法》能否如期出臺存疑 各方博弈頻現(xiàn)[EB/OL]． (2010-09-03)[2012-02-07]. http://news.sina.com.cn/c/sd/2010-09-03/171721034018.shtml．

[3] 鄭靈巧． 精神衛(wèi)生服務(wù)需求增長我們準(zhǔn)備好了嗎[N]． 健康報， 2007-10-12．

[4] 衛(wèi)生部, 中共中央宣傳部, 國家發(fā)展和改革委員會． 關(guān)于印發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年—2015年)》的通知[Z]． 2008．

[5] 衛(wèi)生部, 民政部, 公安部, 等． 中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002—2010)[Z] ． 2009．

[6] 謝斌．精神衛(wèi)生立法曙光初現(xiàn)[EB/OL]．(2005-07-04)[2012-02-07]．http://news.xinhuanet.com/report/2005-07/04/content_3173468_6.htm.

[7] 嚴(yán)?。?中國大陸精神衛(wèi)生的挑戰(zhàn)和發(fā)展[C]//社區(qū)精神健康—實踐與展望”會議論文集， 2009．

[8] 世界衛(wèi)生組織． 精神衛(wèi)生政策與服務(wù)指南[R]. 2004.

[9] 韓璐, 孟慶普． 精神衛(wèi)生法25年仍“難產(chǎn)”[N]． 健康報， 2010-03-10．

[10] 王琳． 精神病界定該有國家標(biāo)準(zhǔn)了[N]． 廣州日報， 2009-06-17．