劉婧婷

復(fù)旦大學(xué)新聞學(xué)院 上海 200433

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱“意見”)在萬眾矚目下正式頒布。新醫(yī)改意見之所以受到矚目主要有三個(gè)原因：首先，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)乎全體公民的福祉。第二，在新醫(yī)改意見頒布以前，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在的種種問題已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展并成為我國(guó)政府改善民生問題的桎梏。[1]公眾期望新醫(yī)改意見的出臺(tái)能夠切實(shí)解決這些問題，而不是重蹈從前有政策無根本改善的覆轍。第三，新醫(yī)改方案的形成是多方參與的結(jié)果，這集中反映在行政官員、行業(yè)專家和普通民眾的意見都在大眾傳媒的平臺(tái)上得到了比較充分的表達(dá)[2]，因而新醫(yī)改方案被賦予了從程序到內(nèi)容都符合民主決策的意蘊(yùn)。如果新醫(yī)改意見能夠成功實(shí)踐，這將成為各方為改善民生而參政議政的最佳動(dòng)力。因此，各方對(duì)新醫(yī)改意見的出臺(tái)和實(shí)施成效都給予了期望。那么新醫(yī)改究竟進(jìn)展如何及公眾通過什么樣的方式來了解新醫(yī)改的成效呢？本文認(rèn)為，大眾媒介作為人們?nèi)粘＋@取信息的最主要渠道，將不同程度地影響人們對(duì)新醫(yī)改實(shí)踐的認(rèn)知[3]，并且大眾媒介在報(bào)道、監(jiān)督和提供各方話語(yǔ)平臺(tái)的過程中更加全面地呈現(xiàn)了新醫(yī)改的實(shí)踐，因而大眾媒介的報(bào)道是研究新醫(yī)改實(shí)踐成效的重要依據(jù)。因此，本文選取大眾媒介對(duì)于新醫(yī)改實(shí)施情況的報(bào)道作為研究對(duì)象，試圖探清大眾傳媒鏡像中的新醫(yī)改實(shí)施成效，進(jìn)而對(duì)各方期望予以回應(yīng)。

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案形成的過程中，各方已經(jīng)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在的種種錯(cuò)綜復(fù)雜的問題進(jìn)行了深層次的剖析，最終形成的解決方案以“四大體系和一項(xiàng)制度”在新醫(yī)改意見中得到落實(shí)。意見還對(duì)這一解決方案的實(shí)施進(jìn)行了細(xì)化，提出在2009—2011年完成對(duì)應(yīng)于“四大體系和一項(xiàng)制度”的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。這五項(xiàng)重點(diǎn)改革是新醫(yī)改階段實(shí)施的著手點(diǎn)，也構(gòu)成了媒介報(bào)道新醫(yī)改過程中的議題框架。然而各項(xiàng)改革都不是一蹴而就的，尤其對(duì)于醫(yī)改這個(gè)世界性難題，必然需要對(duì)其中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反思與修正，因此媒介對(duì)新醫(yī)改實(shí)踐的報(bào)道就不能僅停留于議題的分類呈現(xiàn)[4]，還需要對(duì)每項(xiàng)重點(diǎn)改革進(jìn)行縱向深入報(bào)道。所謂縱向深入報(bào)道是指不僅要滿足公眾對(duì)于新醫(yī)改實(shí)踐進(jìn)展的知情權(quán)，還要對(duì)實(shí)施過程中凸顯出的問題進(jìn)行批評(píng)和監(jiān)督，進(jìn)而為各方提供分析及解決問題的平臺(tái)[5]，最終推動(dòng)新醫(yī)改這一公共政策的實(shí)施。綜上，議題分類與縱向深入報(bào)道的疊加能夠從更大程度上滿足公眾對(duì)于新醫(yī)改實(shí)施的知情權(quán)，所以在縱向深入式報(bào)道的框架下考察2009—2011年每一項(xiàng)改革的具體實(shí)施便構(gòu)成了本文最終的分析框架。

1 研究方法

為了比較全面、系統(tǒng)地考察不同性質(zhì)、不同受眾定位的媒體對(duì)新醫(yī)改實(shí)踐的報(bào)道，本文選取了《人民日?qǐng)?bào)》、《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》、《中國(guó)青年報(bào)》、《京華時(shí)報(bào)》四家報(bào)紙作為研究對(duì)象?！度嗣袢?qǐng)?bào)》是作為黨政機(jī)關(guān)報(bào)之首的全國(guó)性日?qǐng)?bào)，宣傳黨和國(guó)家大政方針是其最主要的使命，在此次新醫(yī)改實(shí)施的過程中主要對(duì)醫(yī)改階段性成果進(jìn)行了正面的宣傳；《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》為財(cái)經(jīng)類全國(guó)性周報(bào)，以更深入地詮釋政策和提出建設(shè)性意見為己任，針對(duì)新醫(yī)改實(shí)踐出現(xiàn)的種種現(xiàn)象和問題進(jìn)行了深入的分析和探討；《中國(guó)青年報(bào)》是服務(wù)于青年群體的全國(guó)性日?qǐng)?bào)，著力引領(lǐng)時(shí)代精英推動(dòng)社會(huì)改革和進(jìn)步，在新醫(yī)改實(shí)施過程的報(bào)道緊密聯(lián)系青年群體；《京華時(shí)報(bào)》是服務(wù)于廣大北京市民的綜合性都市日?qǐng)?bào)，在新醫(yī)改實(shí)施的報(bào)道中充分發(fā)揮了服務(wù)和監(jiān)督的作用。總體上，這四份報(bào)紙從媒體立場(chǎng)、讀者的分布地域和信息訴求方面具有差異性，在同類報(bào)紙中又具有代表性，因此在新醫(yī)改報(bào)道中發(fā)揮了不同的作用。[6]與此同時(shí)，鑒于這四種報(bào)紙?jiān)谛箩t(yī)改方案形成過程中的影響力，眾多研究者都對(duì)這其中的醫(yī)改議題給予了關(guān)注，本研究也是順延了這一發(fā)展思路，力圖對(duì)前人的研究有所延續(xù)。

研究采取內(nèi)容分析和文本分析相結(jié)合的方式，以2009—2011年五項(xiàng)重點(diǎn)改革直接相關(guān)的報(bào)道為分析單位。樣本抽取采用兩種方式：對(duì)于《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》這份周報(bào)，采取自2009年4月7日—2011年12月31日138期全部抽樣的方式；對(duì)于其它三種日?qǐng)?bào)，為了與《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》相比較，同時(shí)又為了避免每星期之內(nèi)內(nèi)容的同質(zhì)化，特以8天為樣本間距，從2009年4月7日—2011年12月31日的所有報(bào)紙中抽取121期作為樣本。

2 結(jié)果

2.1 媒體報(bào)道新醫(yī)改的主要特點(diǎn)

自2009年4月新醫(yī)改意見頒布至2011年底新醫(yī)改意見部署的第一個(gè)階段性目標(biāo)結(jié)束共歷時(shí)33個(gè)月。在這期間，媒介對(duì)新醫(yī)改實(shí)施的報(bào)道呈現(xiàn)出報(bào)道頻率高，重視新舉措，議題指向鮮明，官員、醫(yī)衛(wèi)人員掌控更多話語(yǔ)權(quán)的特點(diǎn)。

2.1.1 報(bào)道頻率高

根據(jù)抽樣原則，共獲取505篇報(bào)道，其中《人民日?qǐng)?bào)》報(bào)道篇數(shù)最多(155篇)，平均每天報(bào)道數(shù)量達(dá)到1.28篇；《京華時(shí)報(bào)》和《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》緊隨其后，平均每天1.19篇和1.07篇(表1)。另外，遇到重大事件報(bào)道數(shù)量急劇上升，以新醫(yī)改意見出臺(tái)為例：在新醫(yī)改意見剛出臺(tái)的第二天(《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》為意見出臺(tái)的第二周)，《人民日?qǐng)?bào)》刊載了6篇關(guān)于新醫(yī)改的報(bào)道，其它三份報(bào)紙也達(dá)到4篇?？傮w上，大眾媒介對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革給予了足夠重視，呈現(xiàn)出高頻度報(bào)道的特點(diǎn)。這反映了大眾媒介對(duì)于醫(yī)改議題重要性的充分把握；另外，醫(yī)改實(shí)踐的動(dòng)態(tài)性為大眾媒介進(jìn)行連續(xù)性報(bào)道提供了可能性，同時(shí)，由于醫(yī)改實(shí)踐中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題不斷凸顯，也使得媒介不斷集聚報(bào)道焦點(diǎn)于醫(yī)改議題之上。

表1 四種報(bào)紙抽樣統(tǒng)計(jì)

2.1.2 重視新舉措

新醫(yī)改意見出臺(tái)以后，對(duì)于意見中的新舉措，媒體給予了高度的重視。例如《人民日?qǐng)?bào)》在2009年4月7日一篇題為《新醫(yī)改新亮點(diǎn)》的報(bào)道中對(duì)于醫(yī)改中的新舉措進(jìn)行了集中的提煉和解讀。這些新舉措包括理念上的創(chuàng)新——把醫(yī)療衛(wèi)生體制作為公共產(chǎn)品向全民提供；重大突破——“全民醫(yī)?！睂母旧细淖儭安o所醫(yī)”的局面；重要目標(biāo)——促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化基本公共服務(wù)；招標(biāo)采購(gòu)——建立健全國(guó)家基本藥物制度，讓百姓吃上廉價(jià)、安全藥；回歸公益——完善公立醫(yī)院補(bǔ)償制度，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。[7]這些新舉措之所以會(huì)成為媒體報(bào)道的“新寵”，不僅在于媒介對(duì)于新聞及時(shí)性的價(jià)值把握，更在于這些新舉措將成為五項(xiàng)重點(diǎn)改革中的指導(dǎo)原則、著手點(diǎn)和目標(biāo)規(guī)劃，公眾寄希望于以這些新舉措來解決問題，因此便于與后續(xù)媒介監(jiān)督和對(duì)解決方案的縱向深入報(bào)道緊密相連。如在增設(shè)“藥事服務(wù)費(fèi)”這項(xiàng)舉措的報(bào)道上，媒介在試點(diǎn)醫(yī)院的改革中大量報(bào)道了這種旨在提升醫(yī)生診療積極性的新補(bǔ)償模式，并探討其能否治愈以藥養(yǎng)醫(yī)這一公立醫(yī)院改革的痼疾及完善這一舉措的可行方案。

2.1.3 議題指向鮮明

從媒介報(bào)道的議題選擇來看，呈現(xiàn)出指向鮮明的特點(diǎn)。以意見部署的五項(xiàng)重點(diǎn)改革為基本分類標(biāo)準(zhǔn)，又加入醫(yī)藥衛(wèi)生總體制度路徑的議題和其它一項(xiàng)議題(與醫(yī)療改革相關(guān)，但非上述六項(xiàng)議題)來對(duì)議題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的議題居首位，共206篇報(bào)道，第2位是公共衛(wèi)生服務(wù)均等化議題，第3位是基本藥物保障制度(表2)。呈現(xiàn)這樣的報(bào)道趨勢(shì)基本符合了改革的基本情況，也直指改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。公立醫(yī)院改革和基本藥物制度規(guī)范一脈相承，是醫(yī)改過程中最難治愈的癥結(jié)——破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈意味著切斷公立醫(yī)院生存的物質(zhì)保障，但無所作為就會(huì)進(jìn)一步惡化由藥價(jià)虛高引起的“看病貴”問題。正是兩項(xiàng)改革聯(lián)動(dòng)過程中矛盾的無處不在，使得對(duì)這兩項(xiàng)議題中涉及到的改革試點(diǎn)可行性分析、試點(diǎn)成果、是否具有推廣可行性的報(bào)道豐富且具有持續(xù)性。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化報(bào)道數(shù)量比較多則與一些突發(fā)性公共衛(wèi)生事件有關(guān)，例如甲流爆發(fā)到持續(xù)性的疫情防控，蜱蟲病致死，血鉛超標(biāo)引起的局部檢測(cè)的普及等。對(duì)于基本醫(yī)療保障體系和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，由于在各級(jí)政府落實(shí)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼和基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入以后，人民普遍享受到了醫(yī)改的福利，因此各方鮮有爭(zhēng)議，報(bào)道篇幅也相對(duì)比較少，且側(cè)重于宏觀數(shù)字的增長(zhǎng)。

表2 按照議題對(duì)四種報(bào)紙報(bào)道進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)(篇)

2.1.4 官員、醫(yī)衛(wèi)人員掌控更多話語(yǔ)權(quán)

從報(bào)道的消息來源看，媒介報(bào)道中大量出現(xiàn)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院所在城市的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)的采訪和官方、專家對(duì)政策的解讀，而對(duì)普通民眾采訪的較少，且被訪者多作為事件性報(bào)道中的苦難訴說者。本研究統(tǒng)計(jì)了被采訪對(duì)象話語(yǔ)被直接引用的消息源，并把消息源分為官員、專家、醫(yī)衛(wèi)人員、醫(yī)藥廠商、民眾五類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，話語(yǔ)被直接引用最多的為官員，其次為醫(yī)衛(wèi)人員、專家(表3)，即對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有決策權(quán)的話語(yǔ)占據(jù)了媒體報(bào)道消息源的大部分比例。這與醫(yī)改報(bào)道過程中重視政策解讀的報(bào)道指向有關(guān)。中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于新醫(yī)改的指導(dǎo)意見出臺(tái)以后，各地政府和相關(guān)部門加緊制定具體實(shí)施細(xì)則，在政策不斷完善的過程中，官員、專家和醫(yī)院方對(duì)政策進(jìn)行解讀是造成這種情況的一個(gè)重要原因。但其中也有部分消息源對(duì)應(yīng)于官方和醫(yī)院為試點(diǎn)改革進(jìn)行的宣傳，這與任何改革中的政績(jī)公關(guān)鮮有相異。與之相對(duì)，普通民眾作為消息源出現(xiàn)的相對(duì)較少，即使有意見發(fā)表，也難以形成左右再次決策的參考性意見。普通民眾之所以較少作為消息源出現(xiàn)，某種程度上是因?yàn)樾箩t(yī)改的最終指導(dǎo)性意見已經(jīng)塵埃落定，決策部門不再需要普通民眾的大量“進(jìn)言”。與此同時(shí)，醫(yī)改成效最終由普通民眾來體驗(yàn)，所以普通民眾傾向于成為反映問題的消息源。

表3 按照消息來源對(duì)四種報(bào)紙報(bào)道進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)(篇)

2.2 媒體報(bào)道反映的新醫(yī)改主要問題

如上文所述，為了充分滿足公眾對(duì)新醫(yī)改實(shí)施成效的知情權(quán)，媒介需要對(duì)新醫(yī)改實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督。下文將在簡(jiǎn)要概括每一項(xiàng)改革取得的基本成就的基礎(chǔ)上集中指出媒介監(jiān)督報(bào)道中凸顯出的問題。

2.2.1 基本醫(yī)療保障制度對(duì)弱勢(shì)群體的保障力度有限，醫(yī)保制度監(jiān)管不夠完善

此項(xiàng)改革旨在加大醫(yī)保覆蓋范圍和提高醫(yī)療保障水平，最終解決“病無所醫(yī)”的問題。在大眾媒介的報(bào)道中，盡管各地在推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中的實(shí)際情況有所不同導(dǎo)致推進(jìn)速度各異，總體上各地都先后按照新醫(yī)改的意見積極推行醫(yī)療保障制度的建立，讓更多人享受到了醫(yī)保帶來的福利。但在這一過程中，由媒介直接或間接指出的一些問題仍然不容忽視。首先，在未被醫(yī)保覆蓋的人群中，貧困人口仍居大多數(shù)。這些人大多維持著剛過低保線的生活標(biāo)準(zhǔn)，無法享受到對(duì)貧困人口的特殊補(bǔ)助制度。其次，由于醫(yī)療保障制度建立在戶籍制度的基礎(chǔ)上，這導(dǎo)致流動(dòng)人口對(duì)各地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不一和程序繁瑣的問題意見較大。再次，媒介還在醫(yī)保制度建立過程中曝光了一些醫(yī)院為牟利騙取醫(yī)保的現(xiàn)象，這從側(cè)面反映醫(yī)保制度建立過程中的執(zhí)行與監(jiān)管漏洞。

2.2.2 相關(guān)配套措施不到位，基本藥物制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)

眾所周知，以藥養(yǎng)醫(yī)是造成藥價(jià)飆升的重要原因，所以為了徹底打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈，此次醫(yī)改采取了建立國(guó)家基本藥物制度和取消醫(yī)院藥品加成的聯(lián)動(dòng)措施。但由于相關(guān)配套措施——公立醫(yī)院改革的財(cái)政補(bǔ)貼難以到位，以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈無法從根本上破除，使得基本藥物制度的建立和推行受阻。首先，早在新醫(yī)改意見頒布之時(shí)，有關(guān)部門就表示將在2009年4月底公布國(guó)家基本藥物目錄，可據(jù)《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》對(duì)目錄的追蹤，由于各方利益難以平衡，基本藥物目錄的公布被推遲到6月。其次，藥品招標(biāo)采購(gòu)過程中，相關(guān)利益方抬高招標(biāo)價(jià)格的現(xiàn)象依然存在，與此同時(shí)，基本藥物目錄中部分低價(jià)藥的藥品質(zhì)量問題也被報(bào)道。

2.2.3 對(duì)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不夠，基層衛(wèi)生人才短缺

新醫(yī)改意見針對(duì)輕預(yù)防重治療、醫(yī)療資源分配不合理及醫(yī)患供求矛盾等問題提出健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。方案指出通過加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)和城市社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，形成分級(jí)診療制度。從加強(qiáng)預(yù)防開始，進(jìn)而改變“小病大醫(yī)”、醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的現(xiàn)狀。但這是建立在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對(duì)立基礎(chǔ)上的改革，其固有矛盾也導(dǎo)致此項(xiàng)改革也存在一些問題。在這一體系的建立過程中，媒體主要報(bào)道了硬件和軟件兩個(gè)方面的問題。硬件問題是各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入較少。在軟件方面，媒介針對(duì)加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)揭示了一些問題：雖然相關(guān)部門加大了對(duì)基層人才隊(duì)伍的培養(yǎng)和政策傾斜的力度，但城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的對(duì)立使得基層依然留不住衛(wèi)生人才，并且高校培養(yǎng)的醫(yī)生類型與基層醫(yī)院的需求不匹配。除此之外，醫(yī)保制度的建立在短時(shí)間內(nèi)釋放了潛在的看病需求，這進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)患間的供求矛盾。

2.2.4 由于政府投入不足，公共衛(wèi)生服務(wù)提供中還存在部分趨利行為

媒介對(duì)各地逐步完善并執(zhí)行公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的具體政策進(jìn)行了報(bào)道，尤其重視政策向婦幼殘弱群體、重大疾病群體以及偏遠(yuǎn)地區(qū)貧困群體傾斜的選題。但在具體政策落實(shí)的過程中，媒介也對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題進(jìn)行了報(bào)道，如由于政府財(cái)政投入不足，部分婦幼保健院為了生存發(fā)展走上了重婦科輕兒科的道路，致使小兒就醫(yī)需求遠(yuǎn)無法得到滿足。這些問題的出現(xiàn)彰顯公共衛(wèi)生服務(wù)體系需要進(jìn)一步完善。

2.2.5 改革試點(diǎn)出現(xiàn)一些新的問題，公立醫(yī)院改革依然任重道遠(yuǎn)

如前文所述，基本藥物制度建立與公立醫(yī)院改革一脈相承，只要補(bǔ)償機(jī)制未得到合理、根本性的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院就難以擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式。在媒介的報(bào)道中，盡管有媒體對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得的階段性成果給予了正面的肯定，但也不乏對(duì)改革存在問題的報(bào)道。對(duì)公立醫(yī)院改革存在問題的報(bào)道主要包括：醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批程序繁瑣及醫(yī)療事故責(zé)任承擔(dān)不明確；藥事服務(wù)費(fèi)可能會(huì)加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)生“大處方”監(jiān)管不力；醫(yī)療事故多發(fā)，醫(yī)患糾紛不止；由于醫(yī)患供求矛盾沒有得到根本性地解決，掛號(hào)難問題一直無法根治。雖然這些問題不能直接衡量公立醫(yī)院改革的成效，但至少說明改革中還有相當(dāng)一部分問題沒有得到解決。除此之外，盡管部分地區(qū)在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)過程探索了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但尚未發(fā)現(xiàn)一種值得全面推廣的改革模式。因此，雖然大眾媒介并未按照指導(dǎo)意見中每一項(xiàng)指標(biāo)來嚴(yán)格監(jiān)督公立醫(yī)院改革的成效，但從報(bào)道中暴露出的問題來講，公立醫(yī)院改革依然困難重重。

2.3 媒體報(bào)道中對(duì)解決新醫(yī)改問題的主要建議

由于以藥養(yǎng)醫(yī)被普遍認(rèn)為是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最主要障礙，因此，大眾媒介中關(guān)于問題解決的報(bào)道主要集中于基本藥物制度建立和公立醫(yī)院改革兩項(xiàng)議題，下文將各方意見(主要來源于專家、官員和媒體記者，普通民眾未涉入其中)在大眾媒介上的表達(dá)拆解成限制藥價(jià)和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制兩個(gè)部分來進(jìn)行分析。

2.3.1 限制藥價(jià)

對(duì)于藥價(jià)虛高及如何解決這一問題，大眾媒介的報(bào)道基本呈現(xiàn)了兩種分析方式，一是從藥價(jià)虛高的不同環(huán)節(jié)尋找原因，二是從政府和市場(chǎng)扮演的不同角色找原因。總體上，各方都提出了相對(duì)比較完整的執(zhí)行和解決方案。

從流通中的不同環(huán)節(jié)找尋原因的過程中，有意見認(rèn)為，藥價(jià)虛高源自招標(biāo)環(huán)節(jié)出了問題。在招標(biāo)過程中，各利益相關(guān)方以比較隱蔽的方式共同抬高價(jià)格，所以解決辦法就是使招標(biāo)環(huán)節(jié)透明化，能夠接受公眾的監(jiān)督。有專家對(duì)此提出更具體的意見，即建立藥品招標(biāo)采購(gòu)的電子信息化平臺(tái)。也有意見指出，藥價(jià)虛高出在醫(yī)院流通這個(gè)最后定價(jià)環(huán)節(jié)。由于醫(yī)院具有對(duì)藥商與患者雙向壟斷的地位，所以在采購(gòu)與銷售的環(huán)節(jié)都能以壟斷價(jià)格獲利。針對(duì)這一原因的闡釋提出兩種解決辦法，可以用按人頭或者按病種收費(fèi)的方式激勵(lì)醫(yī)院自覺節(jié)省成本，也可以使政府部門放松對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的管制，進(jìn)而引入更多民營(yíng)機(jī)構(gòu)和連鎖藥店的競(jìng)爭(zhēng)，最終降低藥價(jià)。

由政府主導(dǎo)解決藥價(jià)虛高的意見認(rèn)為，只要完善藥品采購(gòu)和醫(yī)院流通環(huán)節(jié)的配套實(shí)施方案并加強(qiáng)對(duì)這些方案執(zhí)行的監(jiān)督，尤其要減少配送的中間環(huán)節(jié)，就可以限制藥價(jià)。當(dāng)然為了保障實(shí)施，必要時(shí)也可以采取強(qiáng)硬的行政手段。而市場(chǎng)主導(dǎo)派對(duì)藥價(jià)虛高的原因分析時(shí)指出，一切都根源于政府規(guī)定的15%的藥物加成指標(biāo)。因?yàn)橛辛诉@一強(qiáng)行規(guī)定后，醫(yī)院為了獲取最大利潤(rùn)，只能采購(gòu)高價(jià)藥，這一做法不僅在大城市的公立醫(yī)院盛行，而且也向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)蔓延。要應(yīng)對(duì)由政府藥品加成規(guī)制引發(fā)的藥價(jià)虛高問題，最直接的辦法就是由醫(yī)院自行定價(jià)，政府只規(guī)定最高限價(jià)，并配以醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)向醫(yī)院打包采購(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)模式——采購(gòu)之前已定價(jià)，醫(yī)院為了獲利只能自覺減少用藥從而降低成本。

2.3.2 完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

與限制藥價(jià)不同，各方對(duì)于如何完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的討論多是建立在具體改革試點(diǎn)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，所以報(bào)道中多為評(píng)論，提出可行性的方案較少。另外，這一部分問題也基本未涉及政府與市場(chǎng)誰來扮演主導(dǎo)角色的討論。

新醫(yī)改意見中，主要強(qiáng)調(diào)了政府財(cái)政補(bǔ)貼、增加藥事服務(wù)費(fèi)兩個(gè)補(bǔ)償渠道。各地公立醫(yī)院改革也是按照這個(gè)思路來執(zhí)行的，如深圳取消藥品15%的加成，不足部分全部由政府補(bǔ)貼。對(duì)此，除了衛(wèi)生部對(duì)這種下大力度的做法表示肯定以外，其他分析都表示這樣建立在地方政府雄厚財(cái)政基礎(chǔ)上的做法不具有可推廣性，而且對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償是長(zhǎng)期的補(bǔ)償，深圳市政府能否持續(xù)執(zhí)行這一補(bǔ)償行為也是未知數(shù)。除此之外，雖然出現(xiàn)一些公立醫(yī)院通過體制改革的方式來吸納社會(huì)資本，但絕大多數(shù)公立醫(yī)院依然采取依賴政府補(bǔ)貼的辦法來支持運(yùn)營(yíng)，但政府補(bǔ)償往往又不到位，所以最終又回到藥品加成的補(bǔ)償機(jī)制。而針對(duì)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)，也有分析指出，在減少藥品加成的基礎(chǔ)上增收服務(wù)費(fèi)用，這無異于把服務(wù)費(fèi)變成又一項(xiàng)過度醫(yī)療的合法化憑證，而且有些試點(diǎn)中出現(xiàn)了藥價(jià)未降、服務(wù)費(fèi)反漲的局面。針對(duì)以上開源均未徹底解決公立醫(yī)院補(bǔ)償難題的狀況，有部分意見認(rèn)為，一方面可以在節(jié)流上做文章，即醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，完善成本核算制度，從而降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本；另一方面，與市場(chǎng)主導(dǎo)解決藥價(jià)虛高問題的看法一致，通過醫(yī)保體系向醫(yī)院打包購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的方式使醫(yī)院自覺降低運(yùn)營(yíng)成本。但綜合起來開源與節(jié)流都不能完全補(bǔ)償公立醫(yī)院消除藥品加成的損失，所以如何完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的討論在大眾媒介提供的意見平臺(tái)上留下了開放式的結(jié)局。

3 結(jié)語(yǔ)

通過對(duì)縱向深入式報(bào)道框架下每一項(xiàng)改革進(jìn)展的分析可以得知：大眾媒介在新醫(yī)改實(shí)踐的報(bào)道中表現(xiàn)活躍——及時(shí)跟進(jìn)了每項(xiàng)改革的進(jìn)展，并對(duì)方案實(shí)施過程中的重難點(diǎn)改革進(jìn)行了突出報(bào)道、監(jiān)督和提供了解決問題的意見平臺(tái)。總體上媒介鏡像中各地都按照新醫(yī)改意見的指導(dǎo)積極推進(jìn)了各項(xiàng)重點(diǎn)改革。在健全基本醫(yī)療保障制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化方面，盡管還有問題存在，但總體上取得的成效比較顯著；國(guó)家基本藥物制度的建立和公立醫(yī)院試點(diǎn)改革方面則矛盾比較突出，集中表現(xiàn)為基本藥物制度推行阻力大和公立醫(yī)院補(bǔ)償難以到位等問題。面對(duì)這些問題，各方均表現(xiàn)出了比較積極的討論態(tài)度，但討論大部分都是在新醫(yī)改意見的既定框架下進(jìn)行。同時(shí)，大眾媒介的報(bào)道中也不乏分析五項(xiàng)改革聯(lián)動(dòng)成效的內(nèi)容：由于最核心的公立醫(yī)院改革沒有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，所以醫(yī)療保障體系解決“看病貴”問題的成效就被大打折扣；沒有完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償問題，藥價(jià)也難以得到根本的控制。因此，要解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中深水區(qū)的問題依然任重而道遠(yuǎn)。

除此之外，需要特別指出的是，本文由于篇幅的原因，僅分析了媒介鏡像中的新醫(yī)改實(shí)踐。但大眾媒介從來都不是被動(dòng)、簡(jiǎn)單的記錄者，媒介通過新聞生產(chǎn)的方式也間接地參與了新醫(yī)改實(shí)踐。在新聞議題的呈現(xiàn)過程中，媒介身處的社會(huì)結(jié)構(gòu)及各種社會(huì)力量都會(huì)對(duì)媒介產(chǎn)生作用。[8]某一事件被報(bào)道，除了反映它具有新聞價(jià)值之外，也顯示了一系列復(fù)雜、主觀的篩選標(biāo)準(zhǔn)。[9]所以基于媒介呈現(xiàn)的特殊作用，我們?cè)诳创浇殓R像中的新醫(yī)改成效問題中也不應(yīng)忽視大眾媒介在形成公眾認(rèn)知中的構(gòu)建作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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