李 琛 羅定存

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是近年發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤，其中又以甲狀腺乳頭狀癌為主，患者預(yù)后較好，10年生存率超過90%，但早期較易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移［1～3］。通常認(rèn)為甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移模式為原發(fā)灶-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4，5］。但目前國內(nèi)對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌臨床頸部淋巴清掃的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)和范圍尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在通過觀察分析甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，探討患者性別、年齡、腫瘤大小和血清TSH與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

資料與方法

1.一般資料:筆者所在科室2010年1月～2011年1月經(jīng)初治甲狀腺乳頭狀癌患者166例，其中男性32例，女性134例;年齡8～76歲，中位年齡46歲;單側(cè)甲狀腺癌140例，雙側(cè)甲狀腺癌26例。166例患者中微小癌(直徑≤1cm)135例，癌灶最大直徑范圍0.1～5.0cm，平均0.79cm。

2.手術(shù)方式及清掃范圍:以術(shù)中病理回報(bào)為準(zhǔn)，單側(cè)甲狀腺癌患者行單側(cè)腺葉加峽部切除并行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)甲狀腺癌患者行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，如術(shù)前頸部B超或增強(qiáng)CT提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可疑，則術(shù)前穿刺或術(shù)中活檢確診后行該側(cè)改良頸清(Ⅱ～Ⅴ區(qū))。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的單因素差異，采用t檢驗(yàn)來比較有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)前血清TSH水平及癌灶最大直徑，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Logistic模型進(jìn)行多因素分析。采用ROC曲線獲得癌灶最大直徑與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的最佳臨界點(diǎn)。

結(jié) 果

1.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:166例患者中僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的共114例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例;改良頸清52例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例，其中3例僅有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。共檢出淋巴結(jié)1821枚(0～103枚)，平均10.97枚/例;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共284枚(1～42枚)，平均3.69 枚/例。

2.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素:本組166例甲狀腺乳頭狀癌患者中，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與性別無關(guān)，與單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺癌無關(guān)，見表1;而與患者年齡和腫瘤大小密切相關(guān)。年齡＜45歲患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率57.89%，年齡≥45歲患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率36.67%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。由表2可見，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶直徑呈正相關(guān)，甲狀腺乳頭狀微小癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.44%，而癌灶直徑＞1cm甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為73.33%，二者統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P=0.001)。表2顯示，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與血清TSH水平的高低無明顯相關(guān)性。通過圖1的ROC曲線分析提示癌灶直徑和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨界點(diǎn)為0.55cm，敏感性和特異性分別為0.78和0.60，曲線下面積0.741(95%CI:0.667～0.815)，進(jìn)一步分析顯示腫瘤直徑＞0.5cm患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.54%，而腫瘤直徑 ＜0.5cm者僅為22.86%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。由表3可見，多因素分析顯示年齡＜45歲、癌灶直徑＞0.5cm是頸淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍與腫瘤最大直徑的關(guān)系，中央?yún)^(qū)、外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平均癌灶直徑分別為0.65、1.60cm，腫瘤的直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域呈正相關(guān)(P ＜0.01)。

表1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的關(guān)系

表2 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血清TSH水平及癌灶最大直徑的關(guān)系

圖1 甲狀腺乳頭狀癌腫瘤最大直徑判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴轉(zhuǎn)移Logistic多因素回歸分析

討 論

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，雖預(yù)后較好，但在早期容易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。Noguchi等［7］報(bào)道在甲狀腺乳頭狀癌中體檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大只占患者的30%，而術(shù)后病理證實(shí)的淋巴轉(zhuǎn)移率則高達(dá)80%。國外部分學(xué)者［8，9］報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌的區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移率為60.5%～66.0%。本組病例轉(zhuǎn)移率為46.3%(77/166)，本研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低可能與患者病期較早有關(guān)，隨著當(dāng)代B超，CT設(shè)備的進(jìn)步，患者得以盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變。

1.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與年齡有關(guān):甲狀腺乳頭狀癌雖然好發(fā)于女性，本組男女性別比例約為1∶4，但是甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與性別無關(guān)(P=0.696)。然而，甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與年齡密切相關(guān)，患者越年輕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能越大，從表1可見，年齡＜45歲的年輕患者與≥45歲的年長患者相比，二者有顯著性差異(P=0.008)。Koo等［10］分析111例甲狀腺乳頭狀癌，也顯示患者越年輕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，年輕人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，其原因尚不清楚，可能與年輕患者新陳代謝較快有關(guān)，所以我們對(duì)年輕甲狀腺乳頭狀癌患者要重視頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

2.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移范圍與腫瘤直徑有關(guān):Koo等［10］等認(rèn)為腫瘤直徑＞1cm是甲狀腺乳頭狀癌淋巴轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素，毋庸置疑，腫瘤負(fù)荷大容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;但是腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的量化關(guān)系尚無報(bào)道。本組研究腫瘤直徑＞1cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為73.33%，而腫瘤直徑≤1cm者(即微小癌)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.44%。而通過ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)癌灶直徑和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨界點(diǎn)則為0.55cm，敏感性和特異性分別為0.78和0.60，曲線下面積0.741(95%CI:0.667～0.815)。我們進(jìn)一步把腫瘤直徑以5mm為界分為兩組，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤0.5cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為22.86%，腫瘤直徑＞0.5cm者為63.54%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。因此，對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌，如果一側(cè)腫瘤直徑≤0.5cm者，在保護(hù)甲狀旁腺?zèng)]有把握時(shí)，我們認(rèn)為同測(cè)中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃可以不做。當(dāng)然，如果雙側(cè)甲狀旁腺保護(hù)滿意，我們還是行中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃。甲狀腺乳頭狀癌癌灶的直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域呈正相關(guān)，Lim等［11］研究了62例甲狀腺乳頭狀癌患者的頸清掃標(biāo)本后認(rèn)為腫瘤越大者，其頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能越大(OR=1.449)，其中Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率最大(68%)，其次為Ⅱ區(qū)(21%)和Ⅳ區(qū)(59%)。在本組77例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，43例僅有中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，其平均直徑為0.65cm，而存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的34例患者的腫瘤平均直徑為1.60cm，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。說明原發(fā)灶越大，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也越大，有文獻(xiàn)報(bào)道，CT、B超診斷甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為60%～81%，所以在判斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)，要結(jié)合原發(fā)病灶的大小綜合考慮，制定合理的手術(shù)方式［12，13］。

3.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺癌無關(guān):本組166例患者中甲狀腺單側(cè)癌140例，甲狀腺雙側(cè)癌26例，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為46.43%、46.15%，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1)，見表1。這說明甲狀腺雙側(cè)癌各側(cè)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率跟同側(cè)腫瘤相關(guān)，依據(jù)左右各側(cè)腫瘤狀況處理同側(cè)頸部淋巴結(jié)。因此，處理甲狀腺雙側(cè)癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，既要對(duì)待甲狀腺單側(cè)癌一樣認(rèn)真對(duì)待左右各側(cè)，同時(shí)要重視雙側(cè)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)。

4.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與血清TSH水平無關(guān):目前有學(xué)者認(rèn)為TSH在甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的過程中起著重要作用，Boelaert等研究顯示，在細(xì)胞學(xué)檢查不能確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的患者中，血清TSH濃度較低者結(jié)節(jié)為惡性的可能性較小。但是，血清TSH水平與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率有無關(guān)系尚無報(bào)道。本組77例甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的平均血清TSH 2.28mU/L，89例甲狀腺乳頭狀癌無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者平均血清 TSH 2.64mU/L，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.162)。說明血清TSH水平與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并無明顯相關(guān)性。

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