姚于泓 陳有仁 許平輝

終末期心力衰竭(D階段)伴進(jìn)行性腎功能損害即狹義的心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)因其病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率高，近年成為心、腎兩學(xué)科學(xué)者共同關(guān)注焦點(diǎn)。由于心、腎兩臟器功能同時(shí)受損并互為惡性循環(huán)致使臨床用藥矛盾，治療措施受到制約，實(shí)際療效甚差。近60年來，作為長(zhǎng)期替代治療的方法之一——血液透析(hemodialysis，HD)被用于治療慢性腎功能不全的患者，因其能及時(shí)、有效糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，清除部分尿毒素，減輕心臟負(fù)荷，改善腎臟血流灌注等作用而逐漸被心血管專家接受用于治療心力衰竭。本研究選擇CRS同時(shí)符合HD適應(yīng)證的住院患者，給予適時(shí)、有控性HD治療，通過對(duì)比治療前后心、腎功能狀態(tài)進(jìn)一步探討HD在CRS治療中的實(shí)際價(jià)值。

對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象:收集2009年12月～2011年9月在筆者醫(yī)院住院的終末期心力衰竭(D階段，心力衰竭終末期合并有其他器官功能不全:符合ACC/AHA2001年成人心力衰竭分級(jí)方法)［1］合并腎功能損害(Ronco分型 Ⅱ型，即慢性心腎綜合征)［2］患者共計(jì)30例，并除外急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層形成等急性心臟疾患;原發(fā)性腎臟疾病、腎臟腫瘤、藥物相關(guān)性腎損害、系統(tǒng)性疾病繼發(fā)的腎損害等急、慢性腎臟疾患等病例。

2．研究方法:(1)臨床資料:分別收集30例CRS患者的性別、年齡、病史;透析治療前及治療后1個(gè)月主要癥狀，左、右心功能不全，腎功能不全的陽性體征及嚴(yán)重程度，血漿血紅蛋白(Hb)，血清肌酐(Scr)，腎小球?yàn)V過率(GFR)，血清鈉，血清氯，24h尿液蛋白、X線胸片和透析前心臟彩色多普勒檢查結(jié)果。(2)方法:分別將30例患者治療前后的血清肌酐水平經(jīng)MDRD公式換算為腎小球?yàn)V過率，并依照美國(guó)K－DOQI專家組對(duì)慢性腎臟疾病(CKD)分期方法建議分為輕、中度GFR減少(GFR＞30ml/min)和重度、衰竭GFR減少(GFR＜30ml/min)兩組。30例患者均使用貝朗單泵透析機(jī)，碳酸鹽進(jìn)行治療，采用一次性透析器，透析膜面積1．8m2，血流速度180～250ml/min，透析液流速500ml/min。結(jié)合各項(xiàng)生化指標(biāo)、X線胸片、心臟彩色多普勒檢查結(jié)果、主訴癥狀和陽性體征，對(duì)比兩組患者透析治療前后心功能和腎功能狀況，觀察周期為1個(gè)月，根據(jù)不同轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步探討HD治療對(duì)CRS患者預(yù)后的影響。

結(jié) 果

1．一般資料:30例患者中男性21例，女性9例，平均年齡59．1±8．6(50～68)歲。既往病史糖尿病心臟病5例，高血壓心臟病11例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例，肺源性心臟病2例，心臟瓣膜疾病1例。輕、中度GFR減少組共18例，男性13例，女性5例，重度、衰竭組12例，男性8例，女性4例。接受HD 治療總時(shí)間為11．6 ±6．0(5．6 ～17．6)h，總脫水量為5．5 ±4．7(0．8 ～10．2)L。治療后出現(xiàn)死亡的共計(jì)3例(10%)。

2．臨床表現(xiàn):兩組患者在HD治療前出現(xiàn)呼吸急促22例(73．3%)，頸靜脈怒張12例(40%)，肺部散在濕性啰音 17例(56．7%)，雙下肢水腫 21例(70%)，血壓 ＜90/60mmHg 3例(占10%)，貧血12例(40%)。輕、中度GFR減少組在HD治療前后陽性體征出現(xiàn)改善，t=3．02(P ＜0．05)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度、衰竭GFR減少組在HD治療前后陽性體征出現(xiàn)明顯改善，t=7．09(P ＜0．01)，差別有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組體征在HD治療后改善程度無明顯差別，t=0．099(P ＞0．05)。

3．輔助檢查:兩組患者HD治療前心臟彩色多普勒提示左心房左心室大11例(36．7%)，左心室肥厚6例(20%)，全心擴(kuò)大3例(10%)，室間隔增厚2例(6．7%)，左心室舒張功能不全18例(60%)，心包積液3例(10%)。17例患者出現(xiàn)肺淤血、肺水腫的胸部X線特征性改變。兩組患者經(jīng)HD治療后電解質(zhì)紊亂得以完全糾正。輕、中度GFR減少組治療前后GFR 分別為(49．8 ± 16．9、80．98 ± 22．8ml/min)，重度、衰竭組治療前后 GFR 分別為(19．8 ±9．2、64．3 ±33．6ml/min)，GFR均出現(xiàn)明顯的增加，t分別為6.301、4．68(P ＜0．01)，而 HD 對(duì)兩組患者 GFR 的改善程度無明顯差別，t=1．90(P＞0．05)。兩組患者HD治療前后均出現(xiàn)明顯的尿蛋白排泄減少t分別為5．47、4．165(P ＜0．01)。

討 論

目前狹義的心腎綜合征(CRS)指慢性心力衰竭(CHF)引起的進(jìn)行性腎功能損害，利尿劑抵抗，容量過度負(fù)荷，最終導(dǎo)致CHF進(jìn)一步惡化，通常被認(rèn)為是CHF發(fā)展至終末期的一種表現(xiàn)，是心臟與腎臟之間存在的互相影響的病理生理變化。以神經(jīng)激素及腎素－血管緊張素－醛固酮軸的激活為中心環(huán)節(jié)，心臟與腎臟同時(shí)發(fā)生且互相影響的功能障礙形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)功能惡化［3］。即使GFR出現(xiàn)輕微下降也將明顯增加患者的病死率，CRS被認(rèn)為是嚴(yán)重血管性疾病的象征［4，5］。而其中高齡、高血壓、糖尿病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征是影響和加重兩臟器損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。

慢性CRS的發(fā)病推測(cè)與下列機(jī)制有關(guān):①低心排出量、低有效血容量導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性腎臟灌注不足;②水、鈉潴留和高中心靜脈壓(CVP)可導(dǎo)致腎臟充血、缺血等改變。在慢性阻塞性肺部疾病、貧血、三尖瓣反流、靜脈輸液過度、肺動(dòng)脈高壓，右心房右心室內(nèi)壓升高、腹腔內(nèi)壓升高等因?qū)е蚂o脈壓升高和跨腎灌注壓降低而影響腎臟的灌注［7］;③CHF對(duì)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活可導(dǎo)致血管收縮物質(zhì)的過度產(chǎn)生和敏感性增加和(或)內(nèi)源性舒張因子的釋放;④最近的研究發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素(EPO)絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致的貧血在CRS的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。CHF、腎功能不全可引起貧血，貧血進(jìn)一步加重CHF和腎功能損害，三者間形成惡性循環(huán)，有學(xué)者稱為心腎貧血綜合征;⑤醫(yī)源性因素:持續(xù)大劑量使用利尿劑;不合理應(yīng)用非甾體抗炎藥、放射性對(duì)照劑、腎素－血管緊張素阻斷劑及對(duì)腎有不良反應(yīng)的抗生素。

本研究中的30例患者，在接受HD治療前均有慢性心臟疾患病史，主要以高血壓心臟病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見，所有患者入院時(shí)或入院后出現(xiàn)不同程度心力衰竭的陽性體征，伴或不伴有尿量的減少，心臟彩超檢查有60%患者出現(xiàn)左心室舒張功能不全，計(jì)算GFR均有不同程度的下降。在給予安排積極的每周6～12h HD治療，90%患者病情得到控制或好轉(zhuǎn)，心力衰竭的癥狀和陽性體征消失，GFR明顯增加，其中7．4%患者因病情需要接受長(zhǎng)期維持性HD治療;10%患者因多器官功能衰竭而死亡。

HD能清除體內(nèi)過多水分，減輕心臟前、后負(fù)荷，增加射血分?jǐn)?shù)，減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，改善腎功能，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，清除炎癥介質(zhì)、氧自由基及部分中分子物質(zhì)，有助于內(nèi)科靜脈給藥及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及時(shí)補(bǔ)充。因此，HD在CRS綜合治療中凸顯其位置。但目前對(duì)CRS患者何時(shí)開始腎臟替代治療尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究中對(duì)輕、中度GFR減少組與重度、衰竭GFR減少組進(jìn)行治療前后比較的結(jié)果，HD均可明顯增加GFR和改善心力衰竭癥狀、體征，由此認(rèn)為HD可作為CRS早期干預(yù)治療方式(在GFR出現(xiàn)輕度下降，臨床上有心力衰竭癥狀和體征患者早期進(jìn)行HD治療)。目前主張將連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)用于對(duì)CRS的搶救，因其可以緩慢、等滲性清除液體，使容量負(fù)荷糾正，左心室充盈壓逐漸降低，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;同時(shí)可清除具有心血管活性的中、大分子炎性介質(zhì)及心臟抑制因子，間接改善心、腎功能。

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