曾 博 魯祥和 李則群 譚顯西 鐘 鳴

高分級動脈瘤占顱內動脈瘤的20%～30%，致死率和致殘率高，治療困難［1］。雖然，隨著血管內治療技術的發(fā)展，此類患者的預后得到明顯改善，但目前關于此類患者預后的影響因素尚存較多爭議。本研究回顧性分析2001年7月～2010年12月在筆者醫(yī)院行血管內栓塞治療的87例高分級動脈瘤患者的臨床資料，分析影響預后的相關因素，為更準確評價預后提供依據(jù)。進而提高臨床治療水平和效果。

資料與方法

1.一般資料:本組87例，男性39例，女性48例，年齡26～78(55.98±5.66)歲。入院時按Hunt-Hess分級:Ⅳ級77例，V級10例?；颊呔灾刖W(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、肢體偏癱、早期去腦強直及自主神經功能紊亂等，嚴重者需氣管插管及心肺復蘇。排除標準:①已在外院病因治療過的患者;②有顱內血腫需行開顱血腫清除的患者;

2.影像學檢查:入院時蛛網(wǎng)膜下腔出血按Claassen分級方法:Ⅰ級15例，Ⅱ級5例，Ⅲ級37例，Ⅳ級30例。伴有腦室內出血35例，腦積水31例。腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤96個，其中伴發(fā)2個動脈瘤5例，3個動脈瘤2例。動脈瘤位于大腦前動脈8個，前交通動脈32個，大腦中動脈9個，后交通動脈33個，頸內動脈分叉處3個，眼動脈1個，大腦后動脈2個，基底動脈1個，小腦后下動脈2個，椎動脈5個。其中5例椎動脈瘤均為梭形動脈瘤。91個囊性動脈瘤中寬頸動脈瘤15個。

3.治療方法:共有94個動脈瘤行血管內栓塞治療，另外2個多發(fā)動脈瘤中的非責任動脈瘤在患者康復后回院行開顱手術治療?；颊呷朐汉蠹痹\行頭顱CT及CT血管造影(CTA)明確診斷，47例發(fā)病后3天內治療，手術方法為在經股動脈穿刺造影明確動脈瘤部位、大小、角度后，全身麻醉下，經股動脈置入6F導管鞘，全身肝素化，將導引導管送至頸內動脈或椎動脈上頸段，選擇最佳工作角度，根據(jù)動脈瘤的角度將微導管塑形，路圖導引下將微導管送至動脈瘤腔內，應用GDC、EDC、MATRIX等電解彈簧圈致密填塞動脈瘤，有5例寬頸動脈瘤采用三維GDC成籃技術或Neuroform支架輔助栓塞治療，使用支架者術前、后使用波立維、拜阿司匹林抗血小板。5例椎動脈梭形動脈瘤采用彈簧圈閉塞動脈瘤及椎動脈的方法，但要保持小腦后下動脈通暢。術前、術后常規(guī)給予解痙、降低顱內壓、控制血糖等對癥支持治療，部分患者術后給予擴容、升壓、腰椎穿刺置管引流血性腦脊液治療。

4.療效評定:以格拉斯哥預后分級(GOS)評估預后，Ⅰ級:死亡;Ⅱ級:植物生存;Ⅲ級:重殘，需他人照顧;Ⅳ級:中殘，生活能自理;Ⅴ級:良好。GOSⅠ～Ⅲ級為預后差，GOSⅣ～Ⅴ級為預后良好。

5.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，對可能影響預后的相關因素行單因素分析，對經單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

87例患者出院時71例存活，通過門診及電話隨訪，隨訪時間6個月～10年。按GOS分級:Ⅰ級25例，Ⅱ級5例，Ⅲ級9例，Ⅳ級12例，Ⅴ級36例，本組預后良好率55.17%(48/87)，病死率28.74%(25/87)。

單因素分析中入院血糖因素采用成組設計兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。其余因素采用χ2檢驗，顯示前交通動脈瘤、入院時收縮壓≥140mmHg、吸煙史、腦室出血以及Claassen分級5個因素與預后有關(表2)。

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的上述5個因素進一步作多因素非條件Logistic回歸分析表明入院時Claassen分級≥3級(OR=5.565，P=0.037)，腦室內出血(OR=2.836，P=0.047)是血管內治療高分級動脈瘤預后不良的獨立影響因素(表3)。

討 論

高分級動脈瘤患者病情危重，預后欠佳，通過分析高分級動脈瘤的預后影響因素能有效地提高治療水平和改善預后，減輕患者家屬的經濟負擔，產生良好的社會效益。影響高分級動脈瘤預后的因素較多，文獻報道不一。Mocco等［2］分析了栓塞和開顱手術治療的98例高分級動脈瘤患者，與預后相關的因素有年齡、高糖血癥、Hunt-HessⅤ級患者和動脈瘤直徑＞13mm。Pireira等［3］統(tǒng)計分析血管內治療51例高分級動脈瘤患者資料，顯示預后不良與持續(xù)的顱內高壓和高S100B蛋白的表達相關。而本研究發(fā)現(xiàn)入院頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的高Claassen分級和腦室內出血是高分級動脈瘤預后的獨立危險因素，而年齡、Hunt-Hess分級和手術時機與預后無關。

表1 入院血糖檢驗結果(mmol/L)

表2 可能影響高分級動脈瘤預后因素的χ2檢驗

表3 影響血管內治療高分級動脈瘤預后的多因素Logistic回歸分析

有關年齡與預后的關系存在不同觀點。一些學者認為老年患者神經系統(tǒng)及機體多臟器功能較差，在處于病情危重的應激狀態(tài)下并發(fā)多臟器衰竭概率增加，亦可直接導致病死率增加，通過統(tǒng)計學分析也表明老年患者預后不良［2，4］。而 Jain 等［5］血管內治療70歲以上的高分級動脈瘤患者取得較好的療效，特別是Hunt-HessⅣ級患者。本組表明年齡與預后無關，我們認為老年高分級動脈瘤患者不應放棄治療，血管內治療具有微侵襲的特點特別適用于此類患者。

動脈瘤患者的臨床狀態(tài)是決定預后的重要因素，病情愈嚴重，Hunt-Hess分級越高，預后愈差，這是許多學者的共識［2，4，6］。而本組 Hunt-HessⅣ、V 級之間預后無顯著性差異，考慮原因為:①Ⅴ級患者僅有10例，樣本量較小;②10例Ⅴ級患者中有2例為椎動脈動脈瘤，其預后均良好，其中1例椎動脈瘤患者呼吸心跳驟停經心肺復蘇后急診栓塞治療恢復良好，此類患者出血多為腦干周圍及腦室內出血，出血量不多，呼吸心跳驟停多為出血刺激腦干或血管痙攣所致，積極治療往往能獲得良好預后，此外重癥監(jiān)護水平的提高也能明顯改善預后［1］。目前有很大部分Hunt-HessⅤ級動脈瘤患者放棄治療，我們認為對于此類患者特別是后循環(huán)系統(tǒng)動脈瘤患者積極行血管內治療能改善部分患者預后。

高分級動脈瘤的手術時機還存在爭議，以往多采用保守治療或待病情穩(wěn)定后干預，但部分患者因動脈瘤破裂再出血和腦血管痙攣發(fā)生而導致死亡。動脈瘤再出血好發(fā)于3天內，以后逐漸減少，血管痙攣多在3天后發(fā)生，Hunt-Hess分級與動脈瘤再出血和血管痙攣發(fā)生正相關［7］。因此早期治療Hunt-HessⅣ～V級動脈瘤患者能減少再出血及血管痙攣，提高預后良好率的觀點越來越得到認可。本組統(tǒng)計學分析顯示早期(3天內)與中晚期(3天后)治療預后無明顯差別，表明早期治療是可行的。我們認為通過入院后急診行頭顱CT和CT血管造影，初步確立治療方案，及早行血管造影并同時行動脈瘤栓塞術，就能盡早地進行動脈瘤干預，改善預后。

動脈瘤預后不良的主要原因之一為血管痙攣導致的延遲性神經功能障礙。而血管痙攣與患者CT蛛網(wǎng)膜下腔出血的 Fisher分級密切相關，Claassen等［8］在Fisher的基礎上加以改良，提出了Claassen分級，并進一步證實了該分級是蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的獨立預測因素。本組中ClaassenⅢ～Ⅳ級預后差的相對危險度是Ⅰ～Ⅱ級的5.565倍，兩者之間有顯著性差異。表明廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔較厚出血可導致嚴重的腦血管痙攣、繼發(fā)性腦缺血及顱內高壓等影響預后的不良結果。其原因在于蛛網(wǎng)膜下腔的紅細胞破壞，產生大量收縮血管物質特別是氧和血紅蛋白刺激血管，使血管內皮細胞合成和釋放內皮素增加，血管產生痙攣。出血量大者產生的化學物質較多，引起血管痙攣的可能性大。我們認為早期處理動脈瘤后，及時應用升壓、擴容、腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管引流血性腦脊液等方法，來預防腦血管痙攣的發(fā)生。若造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣，則在栓塞過程中通過球囊擴張術和血管內注射血管舒張劑改善腦血管痙攣。

Macdonald等提出腦室內出血是引起血管痙攣的一大因素。大量的腦室出血易導致顱內壓、繼發(fā)性腦積水，并可直接刺激腦干引起意識障礙，導致預后不良。本組發(fā)現(xiàn)腦室內出血是高分級動脈瘤預后的獨立危險因素，相對危險度2.836。對于伴有腦室出血的患者，我們認為通過早期處理動脈瘤后行腦室外引流結合腰穿置管引流血性腦脊液，部分引流不暢的患者通過引流管注入尿激酶的方法能有效地改善預后。

本研究發(fā)現(xiàn)Claassen分級和腦室出血是高分級動脈瘤預后不良的主要危險因素，對需進行血管內治療的高分級動脈瘤，術前Claassen分級和是否合并腦室出血對其預后評估有重要的意義，在處理動脈瘤的同時盡早干預危險因素，制定合理的治療方案，能有效地提高療效。本研究所涉及的樣本量偏小，由于主觀或客觀原因有部分患者特別是高齡和Hunt-HessⅤ級患者放棄治療，影響了預后結果。因此還需收集大樣本量進行相關研究。

1 Komotar RJ，Schmidt JM，Starke RM，et al.Resuscitation and critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2009，64(3):397-410

2 Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al.Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2006，59(3):529-538

3 Pereira AR，Sanchez-Pea P，Biondi A，et al.Predictors of 1-year outcome after coiling for poor-grade subarachnoid aneurysmal hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2007，7(1):18-26

4 Rosengart AJ，Schultheiss KE，Tolentino J，et al.Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2007，38(8):2315-2321

5 Jain R，Deveikis J，Thompson BG.Endovascular management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the geriatric population［J］.AJNR，2004，25(4):596-600

6 Starke RM，Komotar RJ，Kim GH，et al.Evaluation of a revised Glasgow Coma Score scale in predicting long-term outcome of poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients［J］.J Clin Neurosci，2009，16(7):894-899

7 Naidech AM，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62(3):410-416

8 Claassen J，Bernardini GL，Kreiter K，et al.Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage:the Fisher scale revisited［J］.Stroke，2001，32(9):2012-2020