周愛(ài)金 陳 爽

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

突發(fā)性耳聾，是指突然發(fā)生原因不明的感音神經(jīng)性耳聾，簡(jiǎn)稱突聾，該病目前病因不明，一般認(rèn)為與內(nèi)耳血管病變、病毒感染及迷路窗膜破裂有關(guān)。特點(diǎn)是起病急，聽(tīng)力在短期內(nèi)急劇下降或喪失，甚至發(fā)展到嚴(yán)重耳聾［1］。突聾使患者正常的生理狀態(tài)突然改變，加之對(duì)治療效果和預(yù)后的擔(dān)心及接受鼓室注藥治療帶來(lái)的不適感，使大多數(shù)突聾患者普遍存在悲觀、抑郁、焦慮、恐懼等心理變化［2］，上述不良情緒和心理應(yīng)激對(duì)患者治療和預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響。糖皮質(zhì)激素治療突聾顯示出獨(dú)特的意義，我科對(duì)突發(fā)性耳聾給予電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松治療，并輔以系統(tǒng)的心理干預(yù)，消除患者焦慮、抑郁、恐懼情緒，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年4月至2010年3月在我院住院的首發(fā)突發(fā)性耳聾患者60例，診斷按2005年濟(jì)南會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡17～79歲，平均39歲;實(shí)驗(yàn)組30例，男16例，女14例，年齡16～75歲，平均37歲。兩組病人在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度方面無(wú)明顯差異，均在治療前進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗、電耳鏡、顳骨CT檢查，排除傳導(dǎo)性聾、中耳炎、內(nèi)耳疾病、糖尿病等病變。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松:患者取仰臥位，1%麻黃堿滴鼻液及1%丁卡因收縮麻醉患側(cè)鼻黏膜，電子喉鏡自患側(cè)前鼻孔插入，找到咽鼓管咽口，注藥導(dǎo)管插入咽鼓管咽口，將5mg地塞米松液一次性經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管注入鼓室，此時(shí)患者出現(xiàn)明顯的耳內(nèi)悶脹感，囑患者維持患側(cè)臥位20～30min，耳內(nèi)悶脹感消失，治療完畢。1次/2d，3～5次為1療程，所有患者于治療15d和30d時(shí)復(fù)查，行純音聽(tīng)域測(cè)定。兩組患者在住院期間均同時(shí)使用擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的藥物，即金納多針劑靜滴87.5mg，1次/d，共14d，14d后改為金納多片80mg，口服3次/d。

1.2.2 評(píng)價(jià) 對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組入院后及出院前均用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分。

1.3 護(hù)理 對(duì)照組行常規(guī)的護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行心理干預(yù)。協(xié)助患者盡快熟悉環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者交談，進(jìn)行有效的溝通，傾聽(tīng)病人的主訴，了解患者的心理需求，根據(jù)患者的需要，給患者做好疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)后的宣教。介紹同種疾病的病友治療情況，鼓勵(lì)其與其他病友交流治療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)抑郁、恐懼、焦慮情緒明顯的患者，要引導(dǎo)他們創(chuàng)造未來(lái)情景:想象經(jīng)治療后疾病恢復(fù)，以及生活、工作的愉悅情景，從而減少抑郁、恐懼焦慮的情緒。

1.4 心理干預(yù) 電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松時(shí)，操作前指導(dǎo)患者放松，學(xué)會(huì)腹式呼吸:患者取仰臥位，右手放在腹部肚臍上左手放在胸部，全身放松。用鼻子深吸氣，吸氣時(shí)右手感覺(jué)腹部膨脹，胸部仍保持不動(dòng)，然后屏氣兩秒鐘，將嘴唇縮成魚(yú)嘴狀，將氣體緩緩呼出。呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。用1%的麻黃堿滴鼻劑滴鼻，收縮患側(cè)鼻黏膜，滴藥后輕按壓患者鼻翼兩側(cè)。1%丁卡因浸潤(rùn)棉枝后途經(jīng)下鼻道、后鼻孔，達(dá)鼻咽部后停留片刻，以便充分麻醉，電子喉鏡自患側(cè)前鼻孔插入咽鼓管咽口時(shí)，護(hù)士面帶微笑，輕握患者的雙手，用引導(dǎo)語(yǔ)讓患者做腹式緩慢的深呼吸，并保持體位和頭位，保障手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行想象性放松，想象自己曾經(jīng)去過(guò)令其最放松、最愉快的地方，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者緊張恐懼的心理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5 不良反應(yīng)的心理護(hù)理 事先告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使病人有一定的心理預(yù)期，消除其恐懼心理，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，要傾聽(tīng)病人對(duì)不良反應(yīng)所帶來(lái)不適的主訴，給予積極關(guān)注，密切觀察患者的面色、表情，觀察是否有眩暈、惡心、嘔吐、畏寒等，如為精神因素應(yīng)給予安慰、鼓勵(lì)，穩(wěn)定情緒;如為環(huán)境因素，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫或加減暖被，囑患者臥床休息。安慰患者，告知不良反應(yīng)屬常見(jiàn)現(xiàn)象，臥床休息后會(huì)緩解，避免患者驚慌、焦慮。

1.6 治療期間的心理護(hù)理 及時(shí)耐心的傾聽(tīng)患者的需求，了解其對(duì)治療時(shí)及治療后的感受，給予患者及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，減輕或消除患者的焦慮心理。指導(dǎo)患者良好的用耳習(xí)慣和作息習(xí)慣，避免感冒及熬夜等，減少突聾發(fā)生的不良誘因，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持療程治療。

1.7 效果評(píng)價(jià) 焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分:SAS和SDS評(píng)分均由20個(gè)評(píng)估項(xiàng)目組成，SDS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁［3］。

1.8 療效判定 按2005年濟(jì)南會(huì)議確定的療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，痊愈:受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或者達(dá)健耳水平，或者達(dá)到此次患病前水平;顯效:受損頻率平均聽(tīng)力提高30dB以上;有效:受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30dB;無(wú)效:受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15dB;臨床總有效率=痊愈+顯效+有效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所收集資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAS、SDS評(píng)分 將兩組患者護(hù)理前后的SAS、SDS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估、統(tǒng)計(jì)及比較，護(hù)理前兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較P＞0.05，均無(wú)顯著性差異;護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05，均有顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s，分)

項(xiàng)目n SAS護(hù)理前 護(hù)理后SDS護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 3049.57±6.48 37.87±5.4 50.47±6.18 38.57±5.8實(shí)驗(yàn)組 3050.17±7.3121.47±3.15 50.97±7.09 22.63±3.36 t 0.3414.37 0.291 213.08 P 0.74 0.00000.29 0.0000

2.2 治療效果 將兩組患者治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較，兩組總有效率比較，χ2=4.71，P=0.026，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較(n)

2.3 不良反應(yīng) 兩組病人共有一過(guò)性眩暈4例，經(jīng)過(guò)休息片刻即緩解消失。不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(4/60)。

3 討 論

突發(fā)性耳聾是耳鼻喉科常見(jiàn)病，近年有增多的趨勢(shì)。由于起病急，患者恐懼、焦慮的心理發(fā)生率高達(dá)83%［5］，部分病人會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒。焦慮可使體內(nèi)去甲腎上腺素水平升高，而去甲腎上腺素作為一種遞質(zhì)，可引起血管活性物質(zhì)的分泌，從而引起血管縮舒功能紊亂，使內(nèi)耳血管收縮，內(nèi)耳缺血會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的聽(tīng)力下降。在對(duì)患者的治療中關(guān)注病人的心理狀態(tài)，及時(shí)施予心理干預(yù)，使患者情緒穩(wěn)定，心理放松，對(duì)預(yù)后起到不可忽視的作用。

激素治療耳聾、耳鳴已在臨床上得到廣泛的運(yùn)用，是學(xué)術(shù)界唯一公認(rèn)的有效方法。糖皮質(zhì)激素類藥物有抗炎、消除水腫、改善內(nèi)耳微循環(huán)、增加內(nèi)耳血液量、改善電解質(zhì)紊亂、免疫抑制等作用，臨床上常用藥為地塞米松，主要為靜脈途徑及鼓室內(nèi)注藥兩種方法，靜脈全身用藥應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)引起明顯的毒副作用，如胃潰瘍、感染、失眠以及極少數(shù)患者中出現(xiàn)關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死，而且不宜用于胃潰瘍、結(jié)核、高血壓病或者糖尿病等治療。靜脈用藥由于藥物－靶定位性差，血－迷路屏障的存在使其在內(nèi)耳中不能達(dá)到有效濃度，有效率僅有50%～70%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］鼓室內(nèi)注射用類固醇激素治療突聾獲得了較好的療效。鼓室內(nèi)給藥途徑有經(jīng)外耳道和經(jīng)咽鼓管兩種，經(jīng)外耳道給藥需鼓膜穿刺或者切開(kāi)，會(huì)存在創(chuàng)傷，增加病人不適及感染的危險(xiǎn)，不良反應(yīng)較多。

為了給突聾病人提供安全又有效的給藥途徑，我科用電子鼻咽喉鏡經(jīng)咽鼓管注入地塞米松，治療效果明顯。電子鼻咽喉鏡的特點(diǎn)是細(xì)小柔軟，可彎曲，能完成360度旋轉(zhuǎn)，若同側(cè)鼻腔狹窄，可從對(duì)側(cè)進(jìn)入注藥，照明亮度高，視野清晰，定位準(zhǔn)確，對(duì)患者刺激性小，無(wú)痛苦［8］。鏡下可以看清并準(zhǔn)確定位咽鼓管咽口。其優(yōu)于其他方式的給藥效果表現(xiàn)在:①目的性強(qiáng)，藥物－靶定位性好;②可避開(kāi)血－迷路屏障，直接進(jìn)入內(nèi)耳;③內(nèi)外淋巴中藥物濃度高;④無(wú)全身不良反應(yīng);⑤無(wú)特殊禁忌證。

電子鼻咽喉鏡技術(shù)的侵入性操作，也可增加病人恐懼、焦慮的情緒，病人往往擔(dān)心電子鼻咽喉鏡會(huì)損傷耳膜，對(duì)治療過(guò)程中帶來(lái)的不適及不良反應(yīng)高度敏感，以上情緒往往影響患者對(duì)治療的配合及堅(jiān)持，從而影響治療效果。此時(shí)及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，是非常有必要的。

本研究表明，對(duì)電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松治療突發(fā)性耳聾的患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估，并進(jìn)行心理干預(yù)，病人的心理狀態(tài)及治療效果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組的患者(P＜0.05)。電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注藥，可同時(shí)避免其他途徑使用激素后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，該方法操作方便，易掌握、安全可靠，不損傷正常組織。因此電子鼻咽喉鏡下逆行咽鼓管插管地塞米松注藥對(duì)突發(fā)性耳聾的治療效果較好，及時(shí)對(duì)病人行心理評(píng)估，并進(jìn)行心理干預(yù)是保證療效的重要措施。

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