任開明, 石文君, 趙俊剛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科, 沈陽(yáng) 110004）

老年自發(fā)性氣胸患者多伴有心、肺等基礎(chǔ)疾病, 術(shù)后易發(fā)生心、肺系統(tǒng)并發(fā)癥, 因此手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大, 常常令臨床醫(yī)生猶豫不決。隨著電視胸腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展, 微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越顯示出其創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 從而使術(shù)者從容應(yīng)對(duì)老年自發(fā)性氣胸。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科自 2005年 9月至2010年9月共手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸63例, 其中電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）治療 28例, 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 35例, 現(xiàn)將比較結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2005年9月至2010年9月收治的行手術(shù)治療的老年氣胸患者共63例, 男55例, 女8例, 年齡60～79（平均69）歲。以呼吸困難為主要癥狀者58例（92%）、以胸痛為主要癥狀者5例（8%）; 首次發(fā)作6例（9.5%）、二次及以上發(fā)作 57例（90.5%）; 術(shù)前合并慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）60例（95%）、合并高血壓病或冠心病 51例（81%）、合并糖尿病19例（30%）。

1.2 手術(shù)方法

全部患者采用全身麻醉, 雙腔氣管插管, 靜脈復(fù)合麻醉。28例VATS治療的患者采用標(biāo)準(zhǔn)VATS操作法, 其中行肺大皰切除術(shù) 25例, 行肺葉切除＋肺大皰切除術(shù) 3例, 手術(shù)均采用腔鏡切割縫合器行肺大皰切除或肺葉切除。35名患者行傳統(tǒng)后外側(cè)胸切口手術(shù), 其中行肺大皰切除術(shù) 29例, 行肺葉切除＋肺大皰切除術(shù) 6例, 術(shù)中主要采用直線切割縫合器處理肺大皰, 部分采用肺大皰切除后基底褥式縫合。全部患者術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用生物膠局部噴涂加胸膜摩擦術(shù), 以防術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件, 組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn), 組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)病死率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較見表1。63例患者中出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥10例, 其中呼吸功能衰竭3例, 嚴(yán)重心律失常、心力衰竭2例, 肺部感染2例, 持續(xù)漏氣（＞1周）3例, 1例患者術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。所有患者術(shù)后隨訪 18～78個(gè)月, 有 4例復(fù)發(fā), 需再次治療。

表1 兩種術(shù)式的比較Table 1 Comparision of two operation methods

3 討 論

老年人自發(fā)性氣胸主要是繼發(fā)于老年人彌漫性肺疾病, 最常見的為COPD[1]。非手術(shù)治療方式主要包括胸腔閉式引流和胸腔穿刺, 由于老年氣胸患者的特點(diǎn), 非手術(shù)治療有治療時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[2]。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效及反復(fù)發(fā)作氣胸的患者, 如心功能等允許, 應(yīng)積極行手術(shù)治療。由于老年氣胸患者基礎(chǔ)肺功能差, 且常伴有高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病, 術(shù)后容易繼發(fā)心肺功能不全, 故在治療方式的選擇上常常讓胸外科醫(yī)生感到很棘手。

目前的手術(shù)治療方式主要有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開胸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)野暴露好, 病變處理確切等, 但缺點(diǎn)更為明顯, 切口創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、臥床時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生并發(fā)癥、住院時(shí)間長(zhǎng)等。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)基本成熟, 同傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比, 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、可以早期下床活動(dòng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[3]。

同傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比, VATS術(shù)中出血量少、術(shù)后胸腔引流量少、術(shù)后帶胸引管時(shí)間短, 因此患者術(shù)后恢復(fù)快。VATS切口小, 不需要切斷肋骨, 不需要使用開胸器撐開肋骨, 術(shù)后疼痛明顯減輕, 患者可以早期下床活動(dòng),而不需要長(zhǎng)期臥床, 因此減少血栓、肺部感染及心臟疾病等并發(fā)癥的發(fā)生; VATS術(shù)后患者切口疼痛輕, 胸引管留置時(shí)間短, 均有利于患者早期下床活動(dòng)及咳嗽、咳痰, 增加呼吸肌功能鍛煉, 因此不易出現(xiàn)肺內(nèi)感染及肺不張等并發(fā)癥, 這對(duì)于老年患者尤為重要。

關(guān)于胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療氣胸的復(fù)發(fā)率問(wèn)題仍然存在爭(zhēng)議[4,5]。本研究全部患者隨訪＞15個(gè)月, 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示, 兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。同傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比, 胸腔鏡手術(shù)在全面觀察及查找肺大皰及多發(fā)小泡時(shí)可能有一定局限性, 另外胸腔鏡手術(shù)術(shù)后不易形成臟壁層胸膜的黏連, 這兩點(diǎn)可能是造成胸腔鏡術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的主要原因[6]。我們術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)資料, 術(shù)中仔細(xì)查找各個(gè)部位, 必要時(shí)反復(fù)脹肺查找, 避免遺漏病變。術(shù)中采用生物蛋白膠噴涂及胸膜摩擦術(shù), 以促進(jìn)胸膜黏連, 減少術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。對(duì)于巨大肺大皰或多發(fā)肺大皰及彌漫性小皰, 如受累肺葉基本喪失功能, 可以考慮行肺葉切除術(shù), 同時(shí)起到肺減容術(shù)的作用, 有助于改善患者肺功能及減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

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