童曉玲, 田海軍, 王 濤, 游生榮, 隗 瑋, 艾 韻

（解放軍第161醫(yī)院: 干部病房1, 檢驗科3, 武漢 430010; 2總后司令部管理保障局第一門診保健科, 北京 100842）

肺炎按照患病環(huán)境分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎, 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）, 是指患者入院時不存在, 也不處于潛伏期, 而于入院 48 h后出現(xiàn)的肺炎。美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society, ATS）與感染病學(xué)會（Infectious Diseases Society of American, IDSA）2005年發(fā)布的醫(yī)院獲得性肺炎診治指南[1], 將HAP范圍擴大, 還包括呼吸機相關(guān)肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）和健康護理（醫(yī)療）相關(guān)肺炎（healthcare-associated pneumonia, HCAP）。HAP好發(fā)于老人, 多為條件致病菌感染, 以革蘭陰性桿菌多見。其發(fā)病率和病死率均較高, 而細菌耐藥的不斷增加使治療更加復(fù)雜[2]。本病預(yù)后取決于能否選用合理抗菌藥物控制感染, 積極控制危險因素?，F(xiàn)將2006年1月～2012年4月我們確診的老年HAP患者報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

解放軍第161醫(yī)院干部病房2006年1月～2012年4月收治的高齡老年肺炎患者206例, 均為男性, 年齡81～94歲, 平均年齡84.43歲。均伴有基礎(chǔ)疾病, 如高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性肺部疾病、腫瘤等疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)HAP診斷和治療指南[3]。

1.2 臨床菌株

所有患者晨起后刷牙、生理鹽水漱口后留取痰液于無菌容器中, 對于無法配合者用無菌吸痰管吸取標(biāo)本送檢, 連續(xù)送檢3次, 做痰培養(yǎng)+藥敏, 2次培養(yǎng)為同一細菌者判為致病菌。藥敏結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)KB紙片擴散法, 判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照CLSI 2009版執(zhí)行。所有紙片均購自英國Oxoid公司。

2 結(jié) 果

2.1 危險因素

206例患者均患有基礎(chǔ)疾病, 有多種疾病并存?；加新苑尾考膊≌?8.16%、腦血管疾病26.7%、惡性腫瘤 8.74%、慢性消化道疾病 8.25%、肺結(jié)核7.28%、鼻飼3.31%。其中肺部慢性疾病、腦卒中是高齡老年HAP的主要危險因素（表1）。

表1 高齡老年醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎患者危險因素Table 1 Risk factors of hospital-acquired pneumonia in the elderly(n=206)

2.2 病原學(xué)

206例HAP患者分離出215株致病菌, 其中革蘭陰性桿菌占61.55%。前三位為銅綠假單孢菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌。革蘭陽性菌占26.63%, 主要為金黃色葡萄球菌。真菌 2.43%, 以白色假絲酵母菌為主（表2）。

表2 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎215株病原菌分布Table 2 Distribution of 215 pathogenic bacteria strains in 206 patients with hospital-acquired pneumonia

2.3 藥敏結(jié)果

革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南敏感率高,其次為哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星（表3）。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌, 對利奈唑胺、萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀, 敏感率均在 90%以上。真菌中對氟康唑敏感率為93.7%（表4）。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的藥物敏感率Table 3 Drug sensitivity of Gram negative bacilli

3 討 論

隨著社會老齡化, 醫(yī)療操作的增加, HAP有逐年增加的趨勢。慢性肺部疾病、腦卒中、惡性腫瘤等為其感染的危險因素。高齡患者, 機體抵抗力下降、基礎(chǔ)疾病多, 呼吸道局部的防御和免疫功能下降, 長期臥床以及侵襲性操作、鼻飼等使口腔定植菌、消化道細菌移位進入呼吸道引起感染, 治療難度大, 并常伴有嚴(yán)重的肺外器官的并發(fā)癥, 如膿毒血癥, 水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。同時肺部感染又是導(dǎo)致多器官功能不全或多器官衰竭等嚴(yán)重疾病的啟動因素[4]。高齡老年 HAP病情復(fù)雜, 死亡率高, 預(yù)后差, 及時掌握HAP的細菌學(xué)分布, 根據(jù)藥敏選擇合適的抗生素是治療的關(guān)鍵。

表4 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥物敏感率Table 4 Drug sensitivity of Gram positive bacilli

我院高齡老人 HAP患者致病菌以革蘭陰性菌為主, 其次是革蘭陽性菌及真菌, 與美國關(guān)于 HAP細菌學(xué)分布相一致[5-8]。分離的革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南保持較高的敏感性, 革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感性高。

高齡患者 HAP發(fā)生率高, 治療棘手, 臨床操作中應(yīng)遵循如下策略: （1）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生, 避免交叉感染。（2）注重感染病人的隔離制度。（3）重視病原學(xué)檢查, 合理使用抗生素。（4）對于高齡HAP的治療, 在未明確病原學(xué)時, 經(jīng)驗性的選擇廣譜抗生素, 隨后再根據(jù)藥敏結(jié)果, 選擇敏感抗生素進行靶向治療。

[1]American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of American. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171(4):388-416.

[2]朱德妹, 汪 復(fù), 胡付品, 等. 2010年中國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2011, 11(5): 321-329.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4): 201-203.

[4]王士雯. 老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2002, 1(1): 4-6.

[5]Dryden M, Andrasevic AT, Bassetti M,et al. A European survey of antibiotic management of methicillin-resistant Staphlococcus aureus infection:current clinical opinion and practice[J]. Clin Microbiol Infect, 2010.16(Suppl 1): 3-30.

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[7]楊 凝. 普通病房院內(nèi)獲得性肺炎218例臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐, 2009, 22(3): 300-302.

[8]張日東, 陳曉燕, 馮通明. 老年肺結(jié)核并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎危險因素和病原菌特點[J].中國防癆雜志, 2010, 32(9):561-563.