曲歌平, 劉長庭, 孫寶君, 方向群

（中國人民解放軍總醫(yī)院南樓呼吸內(nèi)科, 北京 100853）

根據(jù)發(fā)生感染的社會環(huán)境, 傳統(tǒng)上將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）[1]。老年人（≥65歲）占肺炎患者的 2/3以上, 老年CAP患者, 尤其在免疫抑制、有結(jié)構(gòu)性肺病及多種基礎(chǔ)疾病的患者中, 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等耐藥性強(qiáng)的病原體越來越多見, 傳統(tǒng)的分類已不適合臨床實際, 因此, 近年來提出了醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（health care-associated pneumonia,HCAP）的概念[2,3]。HCAP是指發(fā)生于醫(yī)院外的肺炎, 但肺炎的發(fā)生常常與衛(wèi)生保健活動相關(guān)[4], 包括下列肺炎患者: 近90天內(nèi)在醫(yī)院急診住院兩天以上者; 長期居住在老年護(hù)理院或護(hù)理機(jī)構(gòu)者; 在出現(xiàn)本次感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者; 在門診部或透析中心接受過透析治療者[5,6]。HCAP以老年患者最多見, 其臨床表現(xiàn)較CAP嚴(yán)重, 病原種類和耐藥性更為復(fù)雜, 治療也更為困難[7,8]。國內(nèi)目前關(guān)于老年HCAP的臨床研究尚不多見, 尤其在高齡患者（≥80歲）中, 相關(guān)報道還較缺乏。本研究回顧性分析了 89例老年 HCAP的臨床資料, 平均年齡 80.9歲, 根據(jù)治療結(jié)果分為存活組及死亡組, 重點闡述兩組在流行病學(xué)、病原學(xué)、治療及預(yù)后方面的差異, 并分析預(yù)后不良的獨立危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008年1月至2011年5月在解放軍總醫(yī)院南樓呼吸內(nèi)科住院的老年肺炎患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥65歲, 符合HCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。排除標(biāo)準(zhǔn): HAP患者, 嚴(yán)重免疫抑制者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植后等）, 由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院而初始資料不全者。共收集患者 89例,根據(jù)治療結(jié)果分為存活組（包括治愈及癥狀改善而出院者）61例（68.5%）及死亡組（住院期間死亡者）28例（31.5%）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集患者姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、主要體格檢查參數(shù)、實驗室生化檢查指標(biāo)、胸部 X線片或胸部 CT、病原學(xué)檢查結(jié)果以及抗感染治療方案。主要體格檢查參數(shù)及生化指標(biāo)采用入院后 24 h內(nèi)的結(jié)果, 若有多次記錄,則取平均值。所有病例按肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index, PSI）評分系統(tǒng)[9]進(jìn)行分級。

1.2.2 影像學(xué)評估 肺部影像學(xué)檢查結(jié)果以放射科報告為準(zhǔn), 若臨床醫(yī)師判斷與影像報告不相符, 則請報告醫(yī)師再次閱片, 與臨床醫(yī)師會診后確定影像學(xué)報告。

1.2.3 病原學(xué)評估 病原學(xué)結(jié)果來自于痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)及肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌尿抗原檢查。在本研究中, 以下結(jié)果認(rèn)為病原診斷確定: （1）血培養(yǎng)陽性; （2）胸水培養(yǎng)陽性; （3）合格痰標(biāo)本 3次以上相同的優(yōu)勢菌, 且與痰涂片結(jié)果相符合; （4）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌尿抗原陽性可確定相應(yīng)的病原。多藥耐藥菌（multidrug resistance, MDR）定義為對兩類及兩類以上廣譜抗生素耐藥的細(xì)菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SAS6.12統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示, 計量資料兩組間均數(shù)比較采用Studentt檢驗; 計數(shù)資料的比較采用 chisquare 檢驗; 多因素分析應(yīng)用多元逐步logistic回歸法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

本研究共入組老年HCAP患者 89例, 其中45例（50.6%）在出現(xiàn)本次感染前30 d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理; 38例（42.7%）近 90 d內(nèi)在醫(yī)院急診住院兩天以上, 4例（4.5%）在醫(yī)院門診部或透析中心接受透析治療; 2例（2.2%）長期居住在護(hù)理醫(yī)院。根據(jù)治療結(jié)果, 將 HCAP患者分為存活組 61例（68.5%）及死亡組 28例（31.5%）。兩組患者的基本資料見表 1。存活組的平均年齡為80.6歲（71～93歲）, 死亡組的平均年齡為81.5歲（68～92歲）, 兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在基礎(chǔ)疾病中, 死亡組腦血管病及慢性腎病的發(fā)生率高于存活組, 有統(tǒng)計學(xué)意義, 其余基礎(chǔ)疾病的發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義; 超過兩種以上基礎(chǔ)病并存的發(fā)生率死亡組高于存活組, 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 臨床表現(xiàn)、化驗及影像學(xué)的比較

如表2所示, 本研究統(tǒng)計了肺炎常見臨床表現(xiàn)在老年HCAP的發(fā)生率。結(jié)果顯示, 呼吸頻率≥30次/min、心率≥100次/min、收縮壓＜90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）及神志改變在死亡組的發(fā)生率高于存活組,均有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)熱、咳嗽及咳痰在兩組患者的發(fā)生率均不超過 60%, 低于年輕患者的發(fā)生率, 且在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 顯示老年HCAP患者癥狀不典型。本研究還分析了PSI評分系統(tǒng)中對肺炎預(yù)后有影響的指標(biāo), 其中 PaO2＜60 mmHg、SaO2＜90%、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）≥11 mmol/L及血肌酐（creatinine, Cr）＞110 μmol/L在死亡組的發(fā)生率高于存活組, 均有統(tǒng)計學(xué)意義。按PSI評分對兩組患者進(jìn)行危險分層, 存活組 1～3級多于死亡組, 而表明病情嚴(yán)重的 4級及 5級, 死亡組均多于存活組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)相似, 均以多肺葉、段浸潤最多見, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 存活組及死亡組患者的基本資料Table 1 Baseline characteristics of all subjects

表2 存活組及死亡組患者臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及影像學(xué)的比較Table 2 Comparison of clinical and laboratory findings at presentation between survival and death groups

2.3 病原學(xué)的比較

存活組及死亡組病原學(xué)的比較如表3所示。根據(jù)本研究對病原學(xué)確診的定義, 存活組 88.5%（54/61）有病原學(xué)診斷, 死亡組82.1%（23/28）有病原學(xué)診斷。兩組均以銅綠假單胞菌感染最多見,金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌及流感嗜血桿菌也是較常見的病原菌, 結(jié)果表明, 老年HCAP的病原菌兼具CAP及HAP的特點。兩組相比較, 死亡組銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯桿菌的感染率高于存活組, 均有統(tǒng)計學(xué)差異。多藥耐藥菌（multidrug resistance bacteria, MDR）在兩組的感染率無顯著差異。存活組兩種病原感染者占 45.9%（28/61）, 其中67.9%（19/28）為同時分離出的病原體, 3種及3種以上病原體感染者占34.4%（21/61）, 其中61.9%（13/21）為同時分離出的病原體; 死亡組2種病原感染者占53.6%（15/28）, 其中60.0%（9/15）為同時分離出的病原體, 3種及3種以上病原體感染者占35.7%（10/28）, 其中70.0%（7/10）為同時分離出的病原體, 上述結(jié)果兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 抗感染治療及療效的比較

兩組抗感染治療及療效的比較見表 4。兩組實施聯(lián)合抗感染治療方案者均多于單藥抗感染治療方案者, 存活組采用單藥抗感染治療方案者多于死亡組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義; 初始治療不當(dāng)（定義為經(jīng)驗性抗感染治療未能覆蓋實驗室檢查確定的病原體）及更換抗感染治療方案的發(fā)生率死亡組高于存活組, 機(jī)械通氣者死亡組多于存活組, 上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)驗性抗感染方案與美國胸科學(xué)會及感染病學(xué)會（American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America, ATS/IDSA）在2005年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》[10]的符合率, 存活組高于死亡組, 有統(tǒng)計學(xué)差異。兩組抗感染治療時間及ICU入住率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 存活組及死亡組患者病原學(xué)的比較Table 3 Comparison of identified pathogens between survival and death groups [n(%)]

表4 存活組及死亡組患者抗感染治療及療效的比較Table 4 Comparison of patterns of antibiotic administration between survival and death groups

2.5 影響老年HCAP預(yù)后的多因素分析

以上述單因素分析兩組差異顯著的指標(biāo)為自變量, 以治療結(jié)果（存活、死亡）為應(yīng)變量, 進(jìn)行多元逐步logistic回歸分析, 篩選出老年HCAP預(yù)后不良的獨立危險因素, 如表 5所示, 共篩選出 5個變量,為呼吸頻率≥30次/min、收縮壓＜90 mmHg、PSI分級為5級、慢性腎病及炎癥多肺葉、段浸潤。在這些獨立危險因素中, 呼吸頻率≥30次/min及收縮壓＜90 mmHg OR值最高, 對預(yù)后影響最大。

表5 老年HCAP危險因素多因素分析Table 5 Multivariate analysis of independent risk factors for treatment failure of HCAP in the elderly

3 討 論

隨著社會日趨老齡化及醫(yī)療水平不斷提高, 身患多種慢性疾病且長期生存的老年人口日益增加,同時院外健康醫(yī)療護(hù)理體系也在不斷發(fā)展和完善,接受院外治療及護(hù)理的人群也越來越多, 可以預(yù)見,HCAP的發(fā)病率在未來將呈現(xiàn)上升趨勢[11]。充分了解 HCAP的臨床特點是提高其救治成功率的關(guān)鍵所在。

HCAP患者呼吸道癥狀常不明顯, 而肺外表現(xiàn)往往比肺部局部癥狀更突出[3,6]。本研究顯示, HCAP患者發(fā)熱、咳嗽及咳痰等肺炎典型癥狀的發(fā)生率較低, 且在死亡組與存活組之間無顯著差異; 而神志改變的發(fā)生率死亡組高于存活組, 與國外相關(guān)的研究結(jié)果比較符合[2-4]。本研究還顯示, 死亡組呼吸頻率≥30次/min、收縮壓＜90 mmHg、心率≥100次/min、PaO2＜60 mmHg及BUN≥11 mmol/L的發(fā)生率高于存活組, 提示對老年HCAP預(yù)后有不良影響的客觀指標(biāo)主要與呼吸衰竭、感染性休克及腎功能不全的發(fā)生有關(guān)。

Kollef等[3]報道HCAP最多見的病原體為金黃色葡萄球菌, 而本研究中死亡組及存活組病原體均以銅綠假單胞菌最多見, 這可能與本組患者結(jié)構(gòu)性肺病（慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張）的比例較高以及患者的高齡狀態(tài)有關(guān)。已有多篇報道顯示[11-13],HCAP的病原學(xué)既不同于CAP, 也不同于HAP, 與兩者有交叉之處。在本研究中, HCAP既有較高比例的常見于HAP的革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等）及金黃色葡萄球菌的感染, 也不乏常見于CAP的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等細(xì)菌的感染。因此, 臨床醫(yī)師在分析HCAP患者可能發(fā)生的病原體感染時, 需要根據(jù)不同地域和感染人群的特點, 既要充分考慮其有與HAP相似的病原分布, 也要兼顧C(jī)AP中常見的細(xì)菌和其他少見病原體的可能, 從而進(jìn)行全面地篩查。

本研究顯示, HCAP死亡組初始治療不當(dāng)及更換抗感染方案的發(fā)生率均高于存活組, 機(jī)械通氣者也多于存活組; 而經(jīng)驗性抗感染方案與ATS/IDSA指南[10]的符合率, 存活組高于死亡組。關(guān)于HCAP的治療, ATS/IDSA在2005年《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》中指出[10], HCAP患者的初始經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)覆蓋MDR病原體。推薦抗生素聯(lián)合治療方案包括有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素（如頭孢吡肟1～2g,每8～12小時1次; 頭孢他啶2 g, 每8小時1次）或有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類（如亞胺培南500 mg,每6小時1次或l g, 每8小時1次; 美羅培南l g, 每8小時1次）或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g, 每6小時1次）加上有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類抗生素（如環(huán)丙沙星400 mg, 每8小時1次; 左氧氟沙星750 mg, 每日1次）,加上有抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌活性的藥物（如利奈唑胺600 mg, 每12小時1次; 萬古霉素15 mg/kg,每12小時1次）等; 如懷疑有嗜肺軍團(tuán)菌感染, 所用的抗生素聯(lián)合治療方案應(yīng)包括一種大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或者一種氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）。經(jīng)驗性抗生素治療方案應(yīng)反映當(dāng)?shù)丶?xì)菌的分布情況, 并考慮患者當(dāng)前（過去90天內(nèi)）正在應(yīng)用的治療方案。盡可能不用與當(dāng)前方案中類別相同的抗生素, 以便建立自己的“最佳經(jīng)驗性治療方案”。本研究中HCAP患者經(jīng)驗性抗感染治療方案以有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類＋呼吸喹諾酮類抗生素最多見,占60.6%（54/89）, 但仍有高達(dá)19.1%（17/89）的初始抗感染治療不當(dāng)率及31.5%（28/89）的住院死亡率, 表明HCAP的病原復(fù)雜, 病情嚴(yán)重, 治療效果不甚理想, 其規(guī)范化的抗感染治療方案還有待于更大規(guī)模的臨床研究并結(jié)合當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況而定。

本研究采用多元逐步logistic回歸分析法篩選出了5項老年HCAP預(yù)后不良的獨立危險因素, 其中呼吸頻率≥30次/min及收縮壓＜90 mmHg的OR值最高,對預(yù)后影響最大。Labelle等[14]報道1組431例平均年齡為59歲的HCAP患者, 其住院死亡的獨立危險因素為機(jī)械通氣、年齡及居住在老年護(hù)理醫(yī)院; Park等[11]報道1組182例平均年齡為65歲的HCAP患者, 其住院死亡的獨立危險因素為PSI評分增高及入住ICU。本研究的危險因素與這些研究有所不同, 可能與本研究患者高齡及病情危重患者居多等因素有關(guān), 應(yīng)區(qū)別對待老年患者與非老年患者的危險因素分析。

本研究具有一定的局限性, 對一些結(jié)果的解釋要持謹(jǐn)慎態(tài)度。首先, 本研究采取的是回顧性分析的研究方法, 缺乏嚴(yán)格的對照, 容易產(chǎn)生偏倚; 其次病原學(xué)的確定包括了痰培養(yǎng), 盡管本研究定義合格痰標(biāo)本 3次以上相同的優(yōu)勢菌, 且與痰涂片結(jié)果相符合時為病原體, 但這與實際情況仍有一定的差異, 在某種程度上弱化了病原學(xué)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度。盡管存在上述局限, 本研究對高齡患者 HCAP的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、診斷、抗感染及獨立危險因素的分析是有意義的, 尤其豐富了高齡患者 HCAP的臨床數(shù)據(jù), 這有助于對 HCAP概念認(rèn)識的進(jìn)一步深化。同時, 本研究顯示, 盡管多數(shù) HCAP病例的經(jīng)驗性抗感染治療符合指南所制定的方案, 但仍有較高的初始治療失敗率, 因此, 臨床上需要更多針對老年人群 HCAP的相關(guān)研究, 制定出符合本區(qū)域特點的診治指南。

[1]Fung HB, Monteagudo-Chu MO. Community-acquired pneumonia in the elderly[J]. Am J Geriatr Pharmacother,2010, 8(1): 47-62.

[2]Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N,et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission:epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes[J].Arch Intern Med, 2007, 167(13): 1393-1399.

[3]Kollef MH, Shorr A, Tabak YP,et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia[J]. Chest,2005, 128(6): 3854-3862.

[4]Abrahamian FM, Deblieux PM, Emerman CL,et al. Health care-associated pneumonia: identification and initial management in the ED[J]. Am J Emerg Med, 2008, 26(6 Suppl):1-11.

[5]Kollef MH, Napolitano LM, Solomkin JS,et al. Health care-associated infection (HAI): a critical appraisal of the emerging threat-proceedings of the HAI Summit[J]. Clin Infect Dis, 2008, 47(Suppl 2): S55-99.

[6]Micek ST, Kollef KE, Reichley RM,et al. Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia:a single-center experience[J]. Antimicrob Agents Chemother,2007, 51(10): 3568-3573.

[7]Shindo Y, Sato S, Maruyama E,et al. Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital[J]. Chest, 2009, 135(3): 633-640.

[8]Maruyama T, Niederman MS, Kobayashi T,et al. A prospective comparison of nursing home-acquired pneumonia with hospital-acquired pneumonia in non-intubated elderly[J].Respir Med, 2008, 102(9): 1287-1295.

[9]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM,et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med, 1997, 336(4): 243-250.

[10]American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4):388-416.

[11]Park HK, Song JU, Um SW,et al. Clinical characteristics of health care-associated pneumonia in a Korean teaching hospital[J]. Respir Med, 2010, 104(11): 1729-1735.

[12]El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F,et al. Etiology of severe pneumonia in the very elderly[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001, 163(3 Pt 1): 645-651.

[13]Venditti M, Falcone M, Corrao S,et al. Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, health care-associated,and hospital-acquired pneumonia[J]. Ann Intern Med, 2009,150(1): 19-26.

[14]Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM,et al. A comparison of culture-positive and culture-negative health-care-associated pneumonia[J]. Chest, 2010, 137(5): 1130-1137.