朱鳳軍 佟攀峰 宋彥杰 河南省西平縣人民醫(yī)院 463900

腦血管疾?。╟erebrovascular disease，CVD）是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。其中腦卒中（Stroke）是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。癲癇是（epilepsy）是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征或一組疾病。引起癲癇的病因非常復(fù)雜，臨床根據(jù)病因不同可分為三類：癥狀性、特發(fā)性、隱源性癲癇。癥狀性癲癇占癲癇病人總數(shù)的25%～39%，腦卒中后癥狀性癲癇臨床上較為常見。我院于2005年－2011年12月一共收治腦卒中病人2 500例，除去部分病人在幾年中反復(fù)住院，首次住院病人約1 060例，選擇其中并發(fā)癥狀性癲癇病人有260例，通過幾年中治療與觀察，總結(jié)經(jīng)驗現(xiàn)將臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 260例腦卒中后癥狀性癲癇病人，男140例，女120例，年齡最大98歲，最小13歲，平均年齡50歲。選擇病例卒中前均無癲癇病史；260例病人發(fā)病類型、所占比例、占本組及全組死亡數(shù)比例，見表1。

表1 260例卒中后癥狀性癲癇病人卒中類型、發(fā)生率、死亡率

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例卒中均符合1995年全國第四次腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癲癇分類參照目前應(yīng)用最廣泛的國際抗癲癇聯(lián)盟（ZLAE）1981年癲癇發(fā)作分類和1989年癲癇和癲癇綜合征分類。全部病例經(jīng)影像學(xué)頭顱CT或MRI證實，部分病人作過造影或介入治療。

1.3 定位檢查 影像學(xué)CT或 MRI檢查，必要時功能性MRI（f－MRI）、磁共振波譜檢查法（MRS）、腦磁圖（MEG）、SPECT、PET檢查定位。病灶分布在額葉55例，顳葉46例，頂葉34例，額顳葉40例，額頂葉26例，枕葉20例，丘腦22例，基底節(jié)17例。

1.4 腦神經(jīng)電生理檢查 腦電圖檢查是重要的神經(jīng)電生理檢查，部分病人曾經(jīng)作過24h動態(tài)腦電圖，視頻腦電圖（video－EEG）。260例病人均在癲癇發(fā)作后24h內(nèi)經(jīng)腦電圖檢查，正常范圍100例，異常160例，其中廣泛異常尖棘波70例，棘波6例，慢波14例，尖慢波38例，棘慢波32例。

2 結(jié)果

2.1 癲癇發(fā)作類型 本組病例全面性發(fā)作130例，部分發(fā)作110例，其中單純部分性發(fā)作60例，復(fù)雜部分性發(fā)作50例，不能分類的癲癇發(fā)作20例。中間癲癇持續(xù)狀態(tài)病人有16例，14例穩(wěn)定控制下來，后給予藥物治療控制良好，2例轉(zhuǎn)為難治性癲癇，5年中長期藥物維持治療。

2.2 與卒中時間關(guān)系 本組病人急性期發(fā)生率明顯高于恢復(fù)期及后遺癥期。卒中急性期（7～9d），出現(xiàn)癲癇發(fā)作170例，出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)10例；卒中恢復(fù)期（11d～3周）出現(xiàn)癲癇發(fā)作50例，4例出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)；后遺癥期（恢復(fù)期之后）40例，2例出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2.3 與卒中部位的關(guān)系 260例癲癇發(fā)作的病人中，與病變部位明顯相關(guān)，皮質(zhì)病變明顯高于皮質(zhì)下病變。腦葉卒中者180例（包括多個腦葉），皮質(zhì)下卒中30例，既有腦葉又有皮質(zhì)下卒中50例。

2.4 發(fā)作與卒中類型 腦梗死是CVD的最常見類型，約占全部CVD的70%，我國腦出血約占全部腦卒中的20%～30%，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）約占全部腦卒中的10%左右。本觀察組病例中腦梗死多為分水嶺梗死、大面積腦梗死，部分為小腦、丘腦、腦干病變引發(fā)，腦出血后癥狀性癲癇較多，占本組（73.08%），蛛網(wǎng)膜下腔出血后易合并癲癇多為較重病例，死亡率相對較高（本組65%）。

3 治療與分析

有報道腦血管疾病癲癇發(fā)生率為5%～20%，癲癇的發(fā)生與腦卒中程度無關(guān)，與累及部位關(guān)系密切，腦分水嶺梗死（本組13/30）最經(jīng)常合并癲癇發(fā)作。額葉皮質(zhì)最易發(fā)生癲癇（本組55/260），基底節(jié)區(qū)的腦卒中則極少發(fā)生癲癇（17/260）。腦梗死恢復(fù)期出現(xiàn)的癲癇，需堅持抗癲癇治療（10/30）。腦出血（190/260）早期由于出血激發(fā)腦血管痙攣、局部腦水腫，使受累大腦皮質(zhì)缺血缺氧代謝障礙，而致大量神經(jīng)元異常放電所致，晚期除局部血紅蛋白、鐵、鐵蛋白的作用外，還可能與腦卒中囊的機械性刺激有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血（40/260）早期發(fā)生癲癇可能與急性期腦血管痙攣，血液成分的刺激有關(guān)；晚期可能與局部血腫激化、壓迫、破裂等動靜脈畸形或動脈瘤等刺激有關(guān)。卒中急性期癥狀性癲癇發(fā)生率明顯高于恢復(fù)期和后遺癥期，分析與急性期正常腦組織與受損部位腦組織的不同步放電及大腦神經(jīng)元的分布有關(guān)。

本選材260例治療過程包括抗凝、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、清除自由基，也包括脫水降顱壓、止血劑應(yīng)用、抗癲癇藥物應(yīng)用等。60%～70%左右的病人經(jīng)過合理、充分的抗癲癇藥物治療，癲癇發(fā)作控制滿意。難治性癲癇約占25%，其中15%左右可以考慮外科手術(shù)治療［1］。外科手術(shù)治療包括有：腦皮質(zhì)切除術(shù)；前顳葉切除術(shù)；選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)；大腦半球全切除及次全切除術(shù)；胼胝體切開術(shù)；多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)；立體定向術(shù)［2］。近些年來臨床探索的一種有效安全的手術(shù)方式，采用病灶切除＋周圍致癇區(qū)皮層熱灼聯(lián)合手術(shù)，則可取長補短，既切除病灶，又可切斷致癇區(qū)皮層細胞間同步放電的聯(lián)系，使癇性放電得到徹底根除［3］。

體會：（1）腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法，實際工作中由于技術(shù)和操作上的局限性，發(fā)現(xiàn)癇性放電在49.5%～52%，不能單獨依靠腦電活動異常或正常來斷定是否為癲癇；（2）急性期治療過程中注意積極治療原發(fā)病，必要時鎮(zhèn)靜治療使癲癇發(fā)生率明顯減少；（3）根據(jù)發(fā)作類型選擇用藥且因人而異，采用合適的藥物劑量及給藥方法；（4）盡可能單藥治療，約20%的病人在兩種單藥治療后仍不能控制發(fā)作，應(yīng)考慮合理的聯(lián)合治療。（5）第一次發(fā)作原則上暫不給予治療、兩次以上發(fā)作如間隔期不長，應(yīng)開始藥物治療；有明確繼發(fā)因素，如熱驚厥、酒精或藥物戒斷性發(fā)作，一般不主張長時間抗癲癇治療。（6）卒中后癥狀性癲癇治療藥物增減如同其他癲癇病人一樣，增藥可適當(dāng)快，減藥逐一單藥為好。（7）急性期合并癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)注意腦細胞保護治療，包括冰帽、冰毯應(yīng)用及亞冬眠治療，聯(lián)合抗癲癇藥物有效控制抽搐發(fā)作所誘發(fā)的腦水腫、腦出血加重。另外在癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后對于反復(fù)發(fā)作的癲癇病人或者進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人需長期規(guī)律口服抗癲癇藥物治療，而對于高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后多不需要長期抗癲癇治療。（8）預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)注意生活不規(guī)律、睡眠不足、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、情緒不穩(wěn)定、感情沖動、代謝紊亂、感染、性生活頻繁等是常見誘因，停藥不當(dāng)及不規(guī)范藥物治療是最常見原因。

［1］崔麗英﹒神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：333.

［2］史玉泉，周孝達﹒實用神經(jīng)病學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：1120－1123.

［3］夏志民，吳舉，譚占國，等﹒聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)癇灶熱灼術(shù)治療繼發(fā)性癲癇〔J〕﹒中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：48.