許功效 馬學(xué)山 王 飛

安徽省紅十字朝陽醫(yī)院，安徽省淮南市 232007

隨著人們對生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)認(rèn)識的不斷加深以及大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，在骨折的手術(shù)治療中，保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境越來越受重視。近幾年，國外學(xué)者開展了微創(chuàng)技術(shù)治療骨折的探索，取得一定的經(jīng)驗(yàn)。自2008年2月－2010年3月，筆者根據(jù)生物學(xué)內(nèi)固定的原則，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療一組脛骨骨折患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，左側(cè)12例，右側(cè)24例；男22例，女14例；年齡19～47歲，平均年齡31歲。致傷原因：交通傷26例，跌傷10例。骨折分類（按AO分類法）：A型23例，B型9例，C型4例。開放性骨折9例，傷后至接受手術(shù)時(shí)間5～10d，平均7d。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥在可透視X線的手術(shù)臺上，通過X線機(jī)監(jiān)測骨折復(fù)位、固定的情況。先行腓骨切開復(fù)位，1/3管型接骨板內(nèi)固定。在脛骨內(nèi)踝上方做2.5cm切口，達(dá)深筋膜，注意不要切到骨膜；沿脛骨內(nèi)側(cè)面在皮下深筋膜與骨膜分離，建立皮下隧道，鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面。在鋼板推進(jìn)的同時(shí)對抗?fàn)恳⊥?，可以順利地使骨折獲得滿意的復(fù)位，如復(fù)位困難，用克氏針經(jīng)皮撬拔協(xié)助復(fù)位。螺絲的固定，可用1塊等長的鋼板在皮外準(zhǔn)確定出位置，鋼板兩端通過上述切口直視下擰入2枚螺釘，骨折處遠(yuǎn)端各做1cm切口，分別擰入1枚螺釘，通常用6枚螺釘則可。對多段骨折，復(fù)位與螺釘?shù)墓潭ㄗ裱鲜龇椒ㄖ鸲芜M(jìn)行。對楔型骨折，骨折塊長于5cm，先將遠(yuǎn)、近段骨折復(fù)位固定，然后用2枚螺釘將骨折塊固定，因在早期活動(dòng)之后容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，故不宜用1枚螺釘固定。對粉碎性骨折，可用點(diǎn)狀固定鉗經(jīng)皮協(xié)助固定骨折塊。

1.3 手術(shù)處理 患肢彈力繃帶包扎，抬高患肢，術(shù)后第2天踝、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。軟組織腫脹消退，傷口愈合后，可扶雙拐不負(fù)重行走；4周后開始扶拐逐漸負(fù)重行走；拍X線片見到骨痂生成良好或骨折線模糊時(shí)可加大行走路程與負(fù)重量，一般在術(shù)后8～12周開始。

2 結(jié)果

36例患者均獲隨訪，時(shí)間6～22個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后拍X線片，最早見到骨痂是術(shù)后3周，最遲6周，平均3.5周；骨折臨床愈合時(shí)間13～20周，平均17周。無骨不連、畸形愈合與短縮，也無膝痛表現(xiàn)；鋼板固定可靠，未見斷裂與松動(dòng)。根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后優(yōu)良率94.4%。見表1。

3 討論

20世紀(jì)60年代發(fā)展起來的AO技術(shù)，強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折斷端絕對穩(wěn)定，早期無痛性功能鍛煉。在臨床上確實(shí)獲得了很大的成功，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些新問題，如應(yīng)力遮擋導(dǎo)致取出鋼板后再骨折、鋼板下皮質(zhì)骨血運(yùn)破壞等。為解決這些問題近年來出現(xiàn)了強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折端血運(yùn)及生物力學(xué)要求，追求功能復(fù)位（不強(qiáng)求解剖復(fù)位）的生物的合理的BO（biological osteosynthesis）技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了由機(jī)械力學(xué)固定向生物學(xué)固定的轉(zhuǎn)變即AO向BO的轉(zhuǎn)變。人們已逐步認(rèn)識到合理的骨折治療方法除了維持骨折的機(jī)械性穩(wěn)定的同時(shí)還應(yīng)充分重視局部血運(yùn)的保護(hù)和骨、骨膜組織的保留，以利于骨的愈合［1，2］。目前，盡量減少因骨折部位血供破壞對骨本身的影響，達(dá)到生物學(xué)固定（BO）已成為共識［3］，BO的原則是盡可能的間接復(fù)位，非堅(jiān)強(qiáng)固定，減輕手術(shù)損傷，保留骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合［4］。對于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，因其大多由較高暴力損傷所致，不僅骨質(zhì)發(fā)生明顯的破壞，血供受損，周圍軟組織亦發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，再加上此部位軟組織較薄弱，本身血供就差［5］，容易造成骨折延遲愈合或不愈合［6］。有些骨折累及干骺端或者通達(dá)關(guān)節(jié)面，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療往往固定不確切。而經(jīng)皮插入接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，不但強(qiáng)調(diào)了生物學(xué)的完整性，而且保證了骨折愈合所需的生物學(xué)環(huán)境，更加符合生物學(xué)接骨術(shù)的理念。

表1 Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分

本組36例均采用微創(chuàng)經(jīng)皮插入接骨板內(nèi)固定，接骨板置于脛骨內(nèi)側(cè)，既保護(hù)了外側(cè)未受損的軟組織，又符合張力帶固定原理。由于骨折周圍軟組織未剝離，骨折斷端血供得到了最大程度的保護(hù)，同時(shí)，接骨板位于骨膜外，減少了對骨折處血供的干擾，由于經(jīng)皮插入，接骨板長度可適當(dāng)增加，螺釘固定間距也可適當(dāng)增寬，可分散應(yīng)力，提高骨折固定的穩(wěn)定性。接骨板厚度較傳統(tǒng)解剖鋼板薄，避免了內(nèi)固定物位于皮下帶來的不適。接骨板提供充分力學(xué)穩(wěn)定，能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［7］。在脛骨固定前，先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，維持小腿的長度及肢體的對線，建立外側(cè)柱完整與穩(wěn)定，利于脛骨的進(jìn)一步復(fù)位。同時(shí)腓骨下段（外踝）的解剖復(fù)位對保持踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)環(huán)境亦十分重要。

綜上所述，我科使用微創(chuàng)經(jīng)皮插入接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好療效。與傳統(tǒng)接骨板相比，創(chuàng)傷小，骨折端血供得到最大程度保護(hù)，有利于骨折愈合，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，大大縮短了住院日，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。表皮戳孔又較傳統(tǒng)切開更符合美學(xué)的要求。

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