陳紀(jì)英

自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相，三年時光已然消逝，新醫(yī)改迎來了初步總結(jié)的時機(jī)。

如果把醫(yī)改各方簡單分為供方和需方，則可見立足于需方的全民醫(yī)保正在穩(wěn)步推進(jìn)，而立足于供方的公立醫(yī)院改革等仍在深水區(qū)艱難尋找可行的航線，但是兩者的改革進(jìn)程卻無法割裂，需方改革的順利推進(jìn)，亦能倒逼供方改革前行。

全民醫(yī)保是亮點(diǎn)

全民醫(yī)保，其本質(zhì)是讓群眾看病有了“兜底網(wǎng)”，保障了群眾能夠獲得合理可及的基本醫(yī)療服務(wù)。在一個13億人口的大國，把全民醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向城鄉(xiāng)居民提供，其難度可想而知。

按照醫(yī)保對象的屬性劃分，全民醫(yī)保總共包含三個方面：新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)療保險。

其中，成效顯著的當(dāng)屬新農(nóng)合。最新的數(shù)據(jù)顯示，2012年政府對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人240元，人均籌資水平將達(dá)到300元左右，是2003年新農(nóng)合開始試點(diǎn)時的10倍。到2015年，政府對新農(nóng)合的補(bǔ)助將達(dá)到每人每年360元，將逐步實(shí)現(xiàn)八億農(nóng)民“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。

新農(nóng)合推行順利的原因，是因?yàn)閺臒o到有，沒有受到部門利益牽制，改革阻力較小。全民醫(yī)保的另外兩項內(nèi)容亦有重大進(jìn)步，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到95%，政策范圍內(nèi)報銷比例由60%提高到70%左右。

來自官方的文件用一句話對全民醫(yī)保成就做了精確總結(jié)：中國政府啟動3年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用最短的時間編織了世界最大的全民醫(yī)保網(wǎng)。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)博弈機(jī)制的維度來看，全民醫(yī)保其實(shí)是補(bǔ)需方，在此問題上，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門有所呼應(yīng)。兩會期間，衛(wèi)生部部長陳竺在接受采訪時明確表示，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。

補(bǔ)需方方式下，政府直接撥款給醫(yī)院，讓醫(yī)院免費(fèi)或低收費(fèi)向老百姓提供服務(wù)，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫(yī)療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院，實(shí)際是政府對公立醫(yī)院的“轉(zhuǎn)移支付”。

目前，中國政府對于公立醫(yī)院的資金支持的大盤子中，直接撥款大約占到10%左右，大頭來自醫(yī)保支付。

在補(bǔ)需方達(dá)成一致后，具體到醫(yī)保的管轄權(quán)問題上，各方仍有爭議。

目前，城鎮(zhèn)居民保險和城鎮(zhèn)職工保險的管理權(quán)限歸屬人力資源和社會保障部，新農(nóng)合歸屬衛(wèi)生部管轄。不過，陳竺在接受《健康報》采訪時強(qiáng)調(diào)，多數(shù)國家，衛(wèi)生行政部門可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

對此問題，一位來自人保部的人士告訴《中國新聞周刊》，國外衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)保的前提是，衛(wèi)生系統(tǒng)不再主管主辦醫(yī)院，在目前公立醫(yī)院管辦并未真正分開的前提下，“一手托兩家并非較優(yōu)選擇”。等管辦真正分開之后，陳竺的提議才有落實(shí)的必要以及可能，目前公立醫(yī)院的管辦分開正在逐步推進(jìn)，但真正落實(shí)還需時日。

上述人士還認(rèn)為，在目前的情況下，新農(nóng)合也有可能移交人保部管理，在廣東省，新農(nóng)合的管理已經(jīng)移交人保部門。

供方改革破冰

與需方改革順利推進(jìn)相對應(yīng)的是，供方改革卻因牽涉到多方利益，改革的推進(jìn)過程中阻力重重。

其中，立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價褒貶不一；而被譽(yù)為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革，仍在深水區(qū)中艱難尋找可行的航線。

就基本藥物而言，最受官方推崇的是“安徽模式”。國務(wù)院醫(yī)改辦“盛贊”安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。官方的理由是，基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，而力推基本藥物制度的安徽等地，藥價已成功降低，一定程度上治愈了以藥養(yǎng)醫(yī)的毒瘤。

但是這一制度卻遭遇到了多方反對。反對者認(rèn)為，基本藥物制度是把“醫(yī)改變成了藥改，藥改變基改”，并不能從根本上解決看病難看病貴的問題。

與官方和部分民間人士對基本藥物制度的看法迥異不同，公立醫(yī)院改革，則是官方和民間一致公認(rèn)的醫(yī)改難點(diǎn)與重點(diǎn)。

普遍的看法是，公立醫(yī)院改革之難，原因之一是在關(guān)鍵問題是各方認(rèn)識并未統(tǒng)一。比如，衛(wèi)生部門認(rèn)為，在醫(yī)療服務(wù)市場，公立醫(yī)院必須占據(jù)主導(dǎo)地位，這一理念的根據(jù)在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，不能完全市場化?，F(xiàn)實(shí)的情況也是公立醫(yī)院主導(dǎo)，目前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

不過，也有更為開放的觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分層界定，其中，公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，具有公益性，須由財政埋單，此項服務(wù)既可由政府直接提供，亦可由政府通過財政埋單；基本醫(yī)療具備一定的公益性，屬于三方付費(fèi)，由個人、政府、醫(yī)保三方付費(fèi)，應(yīng)該鼓勵社會資本進(jìn)入；高端醫(yī)療市場，則應(yīng)完全交由社會資本提供。

其次，公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)還在于沉疴已久，積重難返。一方面，由于對于醫(yī)療服務(wù)存在不合理的價格管制，導(dǎo)致大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定價并未考慮人力成本和折舊，醫(yī)生的勞動價值得不到合理體現(xiàn)，其陽光收入過低。另外一方面，在上述扭曲的價格體制下，以藥養(yǎng)醫(yī)卻成為普遍的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)生通過過度診療來補(bǔ)償被壓低的陽光收入，這種扭曲的現(xiàn)狀得到扭轉(zhuǎn)需要多項配套措施的同步改革。

第三，由于90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由公立醫(yī)院提供，公立醫(yī)院占據(jù)絕對壟斷地位，有效的競爭局面并未形成，導(dǎo)致公立醫(yī)院的管理效率低下，幾乎所有公立醫(yī)院都需要財政撥款才能實(shí)現(xiàn)收支平衡，而財政無力承擔(dān)如此巨額的支出，最終導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)緊張的局面，導(dǎo)致看病難成為愈演愈烈的老問題。不過，爭議持續(xù)的同時，各方對于供方改革路徑達(dá)成了一定妥協(xié)。

比如，通過需方改革倒逼供方改革。多方博弈機(jī)制建立后，醫(yī)保方通過付費(fèi)來監(jiān)控供方是否提供了應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而后通過博弈對上述服務(wù)確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。與此相對應(yīng)的是支付制度的改革，比如北京等城市推行的按病種付費(fèi)試點(diǎn)，上海推行的總額預(yù)付等等，均是對上述思路的具體實(shí)踐。

另一層面，為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)緊張的局面，鼓勵社會資本辦醫(yī)成為共識。2010年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，被認(rèn)為是社會資本辦醫(yī)進(jìn)程的一座里程碑。此前，云南省昆明市、江蘇省宿遷市等，已經(jīng)對多元化辦醫(yī)進(jìn)行了有益探索，整個云南省非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)占到了20%左右。

對社會資本辦醫(yī)的鼓勵政策將會持續(xù)，國務(wù)院日前印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出了明確目標(biāo)：到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和服務(wù)量將達(dá)到總量的20%，目前這一比例僅為10%左右。

不過，與衛(wèi)生部仍然堅持公立醫(yī)院主導(dǎo)不同，包括云南省衛(wèi)生廳前廳長陳覺民在內(nèi)的人士則認(rèn)為，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須占到50%，才能緩解醫(yī)療資源供應(yīng)緊張的局面，形成良性的競爭機(jī)制，真正沖擊公立醫(yī)院的壟斷地位。

就是因?yàn)橐庾R到了公立醫(yī)院改革的難度，雖然“解決看病難看病貴”的醫(yī)改宏觀目標(biāo)已經(jīng)確定，但是公立醫(yī)院改革的具體路徑并無頂層設(shè)計，而是允許各地先試先行，2012年2??3月，衛(wèi)生部組織各路專家檢查17個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的醫(yī)改工作，此次評估專家組總協(xié)調(diào)人吳明認(rèn)為，改革還在繼續(xù)，現(xiàn)在并非得出最終結(jié)論的時候，這次檢查也只是階段性總結(jié)。

吳明所言并非空穴來風(fēng)。事實(shí)上，全世界并無完美的醫(yī)改模式，適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，燈塔在望但航線未明，允許各地對醫(yī)改的具體路徑進(jìn)行多元化探索是應(yīng)有之義。隨后，在各地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，得出共識向全國推廣，是最為可行的路徑。