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        醫(yī)改再求共識

        2012-05-14 16:52:43陳紀(jì)英
        中國新聞周刊 2012年12期
        關(guān)鍵詞:需方供方新農(nóng)

        陳紀(jì)英

        自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相,三年時光已然消逝,新醫(yī)改迎來了初步總結(jié)的時機(jī)。

        如果把醫(yī)改各方簡單分為供方和需方,則可見立足于需方的全民醫(yī)保正在穩(wěn)步推進(jìn),而立足于供方的公立醫(yī)院改革等仍在深水區(qū)艱難尋找可行的航線,但是兩者的改革進(jìn)程卻無法割裂,需方改革的順利推進(jìn),亦能倒逼供方改革前行。

        全民醫(yī)保是亮點(diǎn)

        全民醫(yī)保,其本質(zhì)是讓群眾看病有了“兜底網(wǎng)”,保障了群眾能夠獲得合理可及的基本醫(yī)療服務(wù)。在一個13億人口的大國,把全民醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向城鄉(xiāng)居民提供,其難度可想而知。

        按照醫(yī)保對象的屬性劃分,全民醫(yī)保總共包含三個方面:新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)療保險。

        其中,成效顯著的當(dāng)屬新農(nóng)合。最新的數(shù)據(jù)顯示,2012年政府對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人240元,人均籌資水平將達(dá)到300元左右,是2003年新農(nóng)合開始試點(diǎn)時的10倍。到2015年,政府對新農(nóng)合的補(bǔ)助將達(dá)到每人每年360元,將逐步實(shí)現(xiàn)八億農(nóng)民“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。

        新農(nóng)合推行順利的原因,是因?yàn)閺臒o到有,沒有受到部門利益牽制,改革阻力較小。全民醫(yī)保的另外兩項內(nèi)容亦有重大進(jìn)步,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人,覆蓋率達(dá)到95%,政策范圍內(nèi)報銷比例由60%提高到70%左右。

        來自官方的文件用一句話對全民醫(yī)保成就做了精確總結(jié):中國政府啟動3年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,用最短的時間編織了世界最大的全民醫(yī)保網(wǎng)。

        從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)博弈機(jī)制的維度來看,全民醫(yī)保其實(shí)是補(bǔ)需方,在此問題上,醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門有所呼應(yīng)。兩會期間,衛(wèi)生部部長陳竺在接受采訪時明確表示,醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,而且是更主要的投入方式。

        補(bǔ)需方方式下,政府直接撥款給醫(yī)院,讓醫(yī)院免費(fèi)或低收費(fèi)向老百姓提供服務(wù),這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國的國民健保體系采用的模式,但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式,即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方,建立醫(yī)療保險制度,而這些資金最后也都流向了醫(yī)院,實(shí)際是政府對公立醫(yī)院的“轉(zhuǎn)移支付”。

        目前,中國政府對于公立醫(yī)院的資金支持的大盤子中,直接撥款大約占到10%左右,大頭來自醫(yī)保支付。

        在補(bǔ)需方達(dá)成一致后,具體到醫(yī)保的管轄權(quán)問題上,各方仍有爭議。

        目前,城鎮(zhèn)居民保險和城鎮(zhèn)職工保險的管理權(quán)限歸屬人力資源和社會保障部,新農(nóng)合歸屬衛(wèi)生部管轄。不過,陳竺在接受《健康報》采訪時強(qiáng)調(diào),多數(shù)國家,衛(wèi)生行政部門可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為,當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

        對此問題,一位來自人保部的人士告訴《中國新聞周刊》,國外衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)保的前提是,衛(wèi)生系統(tǒng)不再主管主辦醫(yī)院,在目前公立醫(yī)院管辦并未真正分開的前提下,“一手托兩家并非較優(yōu)選擇”。等管辦真正分開之后,陳竺的提議才有落實(shí)的必要以及可能,目前公立醫(yī)院的管辦分開正在逐步推進(jìn),但真正落實(shí)還需時日。

        上述人士還認(rèn)為,在目前的情況下,新農(nóng)合也有可能移交人保部管理,在廣東省,新農(nóng)合的管理已經(jīng)移交人保部門。

        供方改革破冰

        與需方改革順利推進(jìn)相對應(yīng)的是,供方改革卻因牽涉到多方利益,改革的推進(jìn)過程中阻力重重。

        其中,立足于供方的基本藥物制度改革,各方對其評價褒貶不一;而被譽(yù)為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革,仍在深水區(qū)中艱難尋找可行的航線。

        就基本藥物而言,最受官方推崇的是“安徽模式”。國務(wù)院醫(yī)改辦“盛贊”安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”,“值得全國其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。官方的理由是,基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革,而力推基本藥物制度的安徽等地,藥價已成功降低,一定程度上治愈了以藥養(yǎng)醫(yī)的毒瘤。

        但是這一制度卻遭遇到了多方反對。反對者認(rèn)為,基本藥物制度是把“醫(yī)改變成了藥改,藥改變基改”,并不能從根本上解決看病難看病貴的問題。

        與官方和部分民間人士對基本藥物制度的看法迥異不同,公立醫(yī)院改革,則是官方和民間一致公認(rèn)的醫(yī)改難點(diǎn)與重點(diǎn)。

        普遍的看法是,公立醫(yī)院改革之難,原因之一是在關(guān)鍵問題是各方認(rèn)識并未統(tǒng)一。比如,衛(wèi)生部門認(rèn)為,在醫(yī)療服務(wù)市場,公立醫(yī)院必須占據(jù)主導(dǎo)地位,這一理念的根據(jù)在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性,不能完全市場化?,F(xiàn)實(shí)的情況也是公立醫(yī)院主導(dǎo),目前,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

        不過,也有更為開放的觀點(diǎn)認(rèn)為,應(yīng)該對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分層界定,其中,公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品,具有公益性,須由財政埋單,此項服務(wù)既可由政府直接提供,亦可由政府通過財政埋單;基本醫(yī)療具備一定的公益性,屬于三方付費(fèi),由個人、政府、醫(yī)保三方付費(fèi),應(yīng)該鼓勵社會資本進(jìn)入;高端醫(yī)療市場,則應(yīng)完全交由社會資本提供。

        其次,公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)還在于沉疴已久,積重難返。一方面,由于對于醫(yī)療服務(wù)存在不合理的價格管制,導(dǎo)致大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定價并未考慮人力成本和折舊,醫(yī)生的勞動價值得不到合理體現(xiàn),其陽光收入過低。另外一方面,在上述扭曲的價格體制下,以藥養(yǎng)醫(yī)卻成為普遍的補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)生通過過度診療來補(bǔ)償被壓低的陽光收入,這種扭曲的現(xiàn)狀得到扭轉(zhuǎn)需要多項配套措施的同步改革。

        第三,由于90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由公立醫(yī)院提供,公立醫(yī)院占據(jù)絕對壟斷地位,有效的競爭局面并未形成,導(dǎo)致公立醫(yī)院的管理效率低下,幾乎所有公立醫(yī)院都需要財政撥款才能實(shí)現(xiàn)收支平衡,而財政無力承擔(dān)如此巨額的支出,最終導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)緊張的局面,導(dǎo)致看病難成為愈演愈烈的老問題。不過,爭議持續(xù)的同時,各方對于供方改革路徑達(dá)成了一定妥協(xié)。

        比如,通過需方改革倒逼供方改革。多方博弈機(jī)制建立后,醫(yī)保方通過付費(fèi)來監(jiān)控供方是否提供了應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而后通過博弈對上述服務(wù)確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。與此相對應(yīng)的是支付制度的改革,比如北京等城市推行的按病種付費(fèi)試點(diǎn),上海推行的總額預(yù)付等等,均是對上述思路的具體實(shí)踐。

        另一層面,為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)緊張的局面,鼓勵社會資本辦醫(yī)成為共識。2010年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》,被認(rèn)為是社會資本辦醫(yī)進(jìn)程的一座里程碑。此前,云南省昆明市、江蘇省宿遷市等,已經(jīng)對多元化辦醫(yī)進(jìn)行了有益探索,整個云南省非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)占到了20%左右。

        對社會資本辦醫(yī)的鼓勵政策將會持續(xù),國務(wù)院日前印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出了明確目標(biāo):到2015年,非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和服務(wù)量將達(dá)到總量的20%,目前這一比例僅為10%左右。

        不過,與衛(wèi)生部仍然堅持公立醫(yī)院主導(dǎo)不同,包括云南省衛(wèi)生廳前廳長陳覺民在內(nèi)的人士則認(rèn)為,非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須占到50%,才能緩解醫(yī)療資源供應(yīng)緊張的局面,形成良性的競爭機(jī)制,真正沖擊公立醫(yī)院的壟斷地位。

        就是因?yàn)橐庾R到了公立醫(yī)院改革的難度,雖然“解決看病難看病貴”的醫(yī)改宏觀目標(biāo)已經(jīng)確定,但是公立醫(yī)院改革的具體路徑并無頂層設(shè)計,而是允許各地先試先行,2012年2??3月,衛(wèi)生部組織各路專家檢查17個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的醫(yī)改工作,此次評估專家組總協(xié)調(diào)人吳明認(rèn)為,改革還在繼續(xù),現(xiàn)在并非得出最終結(jié)論的時候,這次檢查也只是階段性總結(jié)。

        吳明所言并非空穴來風(fēng)。事實(shí)上,全世界并無完美的醫(yī)改模式,適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū),燈塔在望但航線未明,允許各地對醫(yī)改的具體路徑進(jìn)行多元化探索是應(yīng)有之義。隨后,在各地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,得出共識向全國推廣,是最為可行的路徑。

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