王會(huì)英 馬婷婷

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

不同類型中心靜脈導(dǎo)管形成導(dǎo)管內(nèi)贅生物的觀察*

王會(huì)英 馬婷婷

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

目的：觀察不同類型中心靜脈導(dǎo)管形成導(dǎo)管內(nèi)贅生物的情況，為臨床和護(hù)理提供依據(jù)。方法：2011年1月至8月在我科治療的留置鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管的胃癌患者130例，分為雙腔直孔導(dǎo)管組64例和雙腔直側(cè)孔導(dǎo)管組66例，剔除導(dǎo)管留置期間輸血者18例，雙腔直孔導(dǎo)管組55例和雙腔直側(cè)孔導(dǎo)管組57例。兩組均按照相同的置管和維護(hù)方法進(jìn)行，拔管后對(duì)其中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行解剖，觀察導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成情況。結(jié)果：與雙腔直孔導(dǎo)管組相比，雙腔直側(cè)孔導(dǎo)管組更易形成導(dǎo)管內(nèi)贅生物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：使用不帶側(cè)孔的導(dǎo)管是減少腫瘤患者鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成的主要方法之一。

中心靜脈導(dǎo)管；腫瘤；贅生物

中心靜脈置管能為腫瘤患者建立一條良好的靜脈通道，減輕強(qiáng)刺激性藥物對(duì)血管的損傷，但置管期間引起的相關(guān)并發(fā)癥不容忽視。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，約15%的中心靜脈置管患者發(fā)生并發(fā)癥，贅生物形成位居第2位，發(fā)生率為2%～26%。贅生物是在導(dǎo)管管腔中形成的突出物，既是發(fā)生靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素，也是微生物的良好寄居場(chǎng)所，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的危險(xiǎn)［2］。目前大量文獻(xiàn)報(bào)道了贅生物形成的原因，但對(duì)于使用不同的中心導(dǎo)管類型與贅生物形成的關(guān)系卻少有報(bào)道?，F(xiàn)臨床多使用直孔和直側(cè)孔導(dǎo)管，筆者觀察了兩種中心靜脈導(dǎo)管形成導(dǎo)管內(nèi)贅生物的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入組病例為2011年1月至8月于我院胃腸科住院并需留置中心靜脈導(dǎo)管的胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)化療方案用藥；中心靜脈置管均采用鎖骨下靜脈通路；年齡18～65歲；血常規(guī)及凝血功能正常；患者D-二聚體在0～500 ng/mL；簽署鎖骨下靜脈置管知情同意書；自愿參加本次研究。共入組130例，隨機(jī)分為雙腔直孔導(dǎo)管組64例（簡(jiǎn)稱雙直組）和雙腔直側(cè)孔導(dǎo)管組66例（簡(jiǎn)稱雙直側(cè)組），剔除導(dǎo)管留置期間輸血的患者18例，雙直組55例，男 29例，女 26例，平均年齡（54.84±8.87）歲；雙直側(cè)組 57例，男 30例，女 27例，平均（55.23±9.02）歲。 兩組患者的年齡、性別、體溫、血常規(guī)、凝血功能及留置時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 研究方法

1.2.1 置管及導(dǎo)管維護(hù)方法 由2名有資質(zhì)的專業(yè)人員置管，所置導(dǎo)管均為聚脲胺脂材質(zhì)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管留置期間由6名接受培訓(xùn)的專職人員嚴(yán)格按導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)：包括導(dǎo)管部位定期換藥；每日輸液前生理鹽水6～8 mL脈沖式?jīng)_管，輸液時(shí)間大于8 h者，每8 h沖管1次，輸液后使用生理鹽水6～8mL脈沖式?jīng)_封管；每周更換正壓接頭1次。

1.2.2 資料收集 由2名專業(yè)人員進(jìn)行資料的收集和整理，收集的資料包括患者的年齡、性別、體溫、血常規(guī)、凝血功能[D-二聚體、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]、留置時(shí)間以及解剖導(dǎo)管后贅生物的形成情況。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2.3 取樣方法 鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管拔出后，用脫脂棉蘸掉導(dǎo)管外的液體。取導(dǎo)管近心端0～5 cm處的橫斷面和縱斷面，檢查導(dǎo)管內(nèi)壁是否光滑，有無(wú)贅生物形成。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。取α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者贅生物形成情況的比較，見表2。

表2 兩組患者贅生物形成情況的比較

3 討論

3.1 導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成及危害 研究表明［3］，腫瘤細(xì)胞能直接或間接地活化凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶或其細(xì)胞膜上也可產(chǎn)生少量凝血酶，導(dǎo)致血小板黏附并沉積于血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮細(xì)胞的功能受損；手術(shù)可導(dǎo)致凝血因子活化；中心靜脈導(dǎo)管作為異物長(zhǎng)期刺激血管內(nèi)膜，易引起靜脈炎；同時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁雖然很光滑，但與血管內(nèi)膜相比還是粗糙得多，當(dāng)血液反流到導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，血小板在導(dǎo)管內(nèi)壁粗糙處聚集，使纖維蛋白形成絲網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)可網(wǎng)羅大量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞而形成贅生物。贅生物是微生物良好的寄生場(chǎng)所，穿刺點(diǎn)皮膚的微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，從而導(dǎo)致CRBSI；導(dǎo)管內(nèi)贅生物一旦脫落可形成血栓栓塞，會(huì)危及患者生命。

3.2 導(dǎo)管類型與導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成 研究表明，中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成嚴(yán)重者將引起導(dǎo)管堵塞，相關(guān)因素包括：置管部位、人為因素、輸注藥物因素、患者高凝狀態(tài)等。本研究中所選擇的置管部位均為鎖骨下中心靜脈，患者輸注的藥物種類基本相同，在置管前、中、后均對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)格的指導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管側(cè)孔的有無(wú)也是影響導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成的因素之一。在中心靜脈導(dǎo)管中，直側(cè)孔導(dǎo)管易形成贅生物，首先，雖然側(cè)孔處能形成有效正壓，但是由于側(cè)孔的存在導(dǎo)致側(cè)孔到導(dǎo)管尖端的部分壓力被分流，不易形成有效正壓，使得到達(dá)導(dǎo)管尖端的沖管液的流速和量均較直孔導(dǎo)管有所下降，從而致使附著在導(dǎo)管尖端的纖維蛋白、血細(xì)胞及其他凝血成分不易被沖走而沉積在導(dǎo)管尖端形成贅生物。另外，側(cè)孔的存在也使得留置在血管內(nèi)的鎖穿導(dǎo)管在使用及沖管時(shí)［4］，尖端及側(cè)孔兩處（甚至多處）的沖管液沖擊到血管內(nèi)，增加了血流形成“湍流”的機(jī)會(huì)，使血管內(nèi)皮不斷受到刺激發(fā)生損傷，進(jìn)而發(fā)生一系列生化效應(yīng)促使血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的產(chǎn)生增多［5］，從而增加贅生物發(fā)生的幾率。

4 結(jié)論

鎖骨下靜脈導(dǎo)管在內(nèi)外科的應(yīng)用越來(lái)越普遍，常用于手術(shù)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、骨髓移植、大劑量靜脈化療、長(zhǎng)期靜脈輸液等。導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成是導(dǎo)管留置的主要并發(fā)癥之一，而贅生物形成又與導(dǎo)管相關(guān)性感染密切相關(guān)［6］。因此預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成是至關(guān)重要的。目前大量文獻(xiàn)注重通過對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成，而沒有關(guān)注導(dǎo)管的選擇對(duì)導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成的影響。本研究表明中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成與導(dǎo)管結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，因此，在嚴(yán)格遵守導(dǎo)管維護(hù)方法的基礎(chǔ)上選擇使用不帶側(cè)孔的導(dǎo)管是預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成的關(guān)鍵之一。

〔1〕 O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.For the Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].MMWR，2002，51（RR-10）：1-29

〔2〕 蒲丹，陳敏，張衛(wèi)東，等.導(dǎo)管相關(guān)血流感染研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（3）：800-802

〔3〕 Merrer JDe，Jonghe B，Colliot F，et al.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients：A randomized cont rolled trial[J].JAMA，2001，286：700-707

〔4〕 Maki D G，Kluger D M，Crnich C J.The risk of blood-stream infection in adultswith different intravascular devices：systematic review of200 publisher prospective studies[J].Mayo Clin Proe，2006，81（9）：1159-1171

〔5〕 姜淑冬，朱敏.帶管時(shí)間與兩種封管液對(duì)PICC導(dǎo)管堵管的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（8）：1256-1258

〔6〕 強(qiáng)萬(wàn)敏，王會(huì)英，王盈.中心靜脈導(dǎo)管類型與管內(nèi)贅生物形成及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(10）：1991-1993

（2012-02-21收稿，2012-05-04修回）

中國(guó)分類號(hào) R472

A

1006-9143（2012）06-0299-02

*天津市衛(wèi)生局科學(xué)技術(shù)成果（10KZ82）

王會(huì)英（1965-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科