馬秀春 丁伯媛

（天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300202）

臨床護(hù)理路徑是指由醫(yī)護(hù)人員和其他專業(yè)技術(shù)人員組成的團(tuán)隊(duì)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)，針對(duì)某種疾病或手術(shù)的診療、護(hù)理活動(dòng)時(shí)間順序所共同制訂的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，在保證患者在獲得最佳的醫(yī)護(hù)服務(wù)的同時(shí)，減少不必要的醫(yī)療花費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置［1］。本研究將臨床護(hù)理路徑與常規(guī)護(hù)理在擇期剖宮產(chǎn)婦的管理效果進(jìn)行比較，旨在探討該護(hù)理模式在擇期剖宮產(chǎn)婦護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年7月至2011年7月在我院產(chǎn)科進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦150例，所有產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，在產(chǎn)前及生產(chǎn)過程中無合并癥。按照統(tǒng)計(jì)軟件生成的150個(gè)隨機(jī)數(shù)字與就診序號(hào)一一對(duì)應(yīng)，將隨機(jī)數(shù)字由大到小排列，前75個(gè)與之對(duì)應(yīng)的就診序號(hào)歸入臨床護(hù)理路徑組，后75個(gè)歸入常規(guī)護(hù)理組。

1.2 方法 由臨床護(hù)理路徑小組（副主任醫(yī)師、護(hù)師組成）根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》結(jié)合實(shí)際工作需要制定擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床護(hù)理路徑，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，設(shè)定每日工作時(shí)間與內(nèi)容，避免不必要或錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)。并由臨床護(hù)理路徑小組每周對(duì)護(hù)理工作記錄進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，并結(jié)合文獻(xiàn)檢索、患者意見的結(jié)果定期更新路徑內(nèi)容。以實(shí)現(xiàn)在服務(wù)的最小投入和最大產(chǎn)出。具體流程如下：第1日，對(duì)產(chǎn)婦狀況進(jìn)行入院宣教和各項(xiàng)術(shù)前檢查工作；給予休息、飲食和心理指導(dǎo)。第2日，術(shù)前宣教、手術(shù)簽字、備皮、配血、留置導(dǎo)尿、監(jiān)控生命體征，術(shù)前30 min和術(shù)后當(dāng)日預(yù)防性應(yīng)用抗生素；由助產(chǎn)士實(shí)施新生兒出生后的斷臍、清理、保暖工作；術(shù)后監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，進(jìn)行早吸吮、早接觸、早開奶等母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，注意檢查產(chǎn)婦宮縮、陰道出血、傷口敷料滲出、補(bǔ)液、排尿、意識(shí)等情況，做好會(huì)陰和乳房護(hù)理，于術(shù)后6 h左右在產(chǎn)婦排氣后給予營養(yǎng)普食。第3～6日，適當(dāng)下床活動(dòng)，若患者有感染跡象繼續(xù)應(yīng)用抗生素；監(jiān)測(cè)生命體征，檢查惡露排出和傷口敷料滲出，注意拔除尿管后排尿情況，進(jìn)行會(huì)陰沖洗；指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，給予營養(yǎng)普食，保持排便通暢。于出院前進(jìn)行出院宣教。路徑預(yù)期最長(zhǎng)完成時(shí)間為6日。

常規(guī)護(hù)理組：采用常規(guī)護(hù)理模式，按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，診療、護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)取決于醫(yī)護(hù)人員各自的經(jīng)驗(yàn)、工作習(xí)慣和科室內(nèi)已往的工作規(guī)程。僅有護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督。

所有產(chǎn)婦在參與本研究前均已簽署知情同意書。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查產(chǎn)婦滿意度評(píng)分（滿分100分）以及母嬰保健相關(guān)健康知識(shí)評(píng)分（滿分100分）。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次研究中臨床護(hù)理路徑組產(chǎn)婦平均年齡（30.1±3.5 歲，孕周（38.8±2.0）周，初產(chǎn)婦占 90.7%，初孕者 40.0%，大專以上文化者占41.3%，家庭月收入≥4 000元/月者占 81.3%；常規(guī)護(hù)理組產(chǎn)婦年齡（29.2±2.9）歲，孕周（39.5±2.4）周，初產(chǎn)婦占 86.7%，初孕者42.7%，大專以上文化者占44.0%，家庭月收入≥4 000元/月者占78.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性。

2.2 護(hù)理效果 臨床護(hù)理路徑組術(shù)后發(fā)生尿潴留1例、術(shù)后感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，常規(guī)護(hù)理組發(fā)生尿潴留5例、產(chǎn)后出血3例、術(shù)后感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床護(hù)理路徑組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組。

經(jīng)t檢驗(yàn)，住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、滿意度評(píng)分和健康知識(shí)評(píng)分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床護(hù)理路徑組的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用低于常規(guī)護(hù)理組，而滿意度評(píng)分和健康知識(shí)評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組（見表 1）。

表1 兩組產(chǎn)婦護(hù)理效果比較

3 討論

3.1 臨床路徑管理的意義和作用 醫(yī)療資源的合理分配直接影響到醫(yī)療運(yùn)營的成本效益，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，最大限度地控制醫(yī)療成本。臨床路徑是一種現(xiàn)代化的醫(yī)院管理工具，通過預(yù)先設(shè)定的工作規(guī)程將每項(xiàng)醫(yī)療工作都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)專業(yè)科室的醫(yī)務(wù)人員依據(jù)這一規(guī)程按照時(shí)間順序合理安排相關(guān)的診療、護(hù)理工作，為患有某種疾病的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)。在使醫(yī)療工作的質(zhì)量和連續(xù)性得到保障的同時(shí)有效的控制了醫(yī)療成本。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化剖宮產(chǎn)臨床路徑管理減少住院時(shí)間和費(fèi)用 目前臨床路徑管理在擇期剖宮產(chǎn)婦的護(hù)理工作中得到應(yīng)用，并且取得了良好效果。在臨床護(hù)理路徑的過程中，醫(yī)師、護(hù)士依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，以患者為中心，以控制成本為目的開展護(hù)理服務(wù)。通過高效的臨床路徑規(guī)范治療、檢查、護(hù)理時(shí)間和內(nèi)容，有效縮減無價(jià)值住院時(shí)間，節(jié)約相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用［2，3］。本研究中臨床護(hù)理路徑的產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用均低于接受常規(guī)護(hù)理的產(chǎn)婦，說明臨床護(hù)理路徑模式在管理擇期剖宮產(chǎn)婦的過程中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 提升患者滿意度 目前醫(yī)患之間缺乏信任，主要是由于診療過程及相關(guān)費(fèi)用的不透明。通過臨床路徑管理使患者在入院時(shí)即可了解整個(gè)療程的各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間和費(fèi)用，可增進(jìn)醫(yī)患間的信任關(guān)系。同時(shí)通過控制醫(yī)療成本，降低了住院費(fèi)用，也有助于提升患者滿意度。本研究中臨床路徑管理組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度也要高于常規(guī)護(hù)理組。

3.4 提高健康教育效果 通過節(jié)約費(fèi)用、透明醫(yī)療成本提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，使產(chǎn)婦也愿意與護(hù)理人員溝通，主動(dòng)了解產(chǎn)后恢復(fù)、避孕及嬰兒喂養(yǎng)等母嬰保健知識(shí)，提升了自身的健康認(rèn)知水平。

3.5 臨床路徑管理的及時(shí)更新 臨床路徑管理小組應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理路徑的工作資料進(jìn)行定期總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行糾正，使工作流程得到不斷改進(jìn)。同時(shí)定期檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，掌握診療、護(hù)理領(lǐng)域新的發(fā)展，將其用于實(shí)際工作中，優(yōu)化臨床護(hù)理路徑的各個(gè)環(huán)節(jié)。

〔1〕 李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59－61

〔2〕 蔡敏，蔡郁，郭盛菊，等.臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的效果評(píng)價(jià)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（17）：6－8

〔3〕 高金姣，王佐偉，嚴(yán)悅顏.臨床護(hù)理路徑用于剖宮產(chǎn)病人護(hù)理的可行性探討［J］.護(hù)理研究，2006，20（2）：144－145

（2011-10-24收稿，2012-03-13修回）