尹雪梅

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

初產(chǎn)婦會(huì)陰切開術(shù)與分娩結(jié)局的關(guān)系

尹雪梅

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

目的：通過觀察會(huì)陰切開術(shù)對產(chǎn)婦及新生兒的影響，探討其在初產(chǎn)婦接產(chǎn)中應(yīng)用的必要性。方法：對402例單胎、頭位、活產(chǎn)初產(chǎn)婦的分娩過程進(jìn)行回顧性分析，比較切開組與非切開組產(chǎn)婦在新生兒窒息、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量等方面的差異。結(jié)果：會(huì)陰切開組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量多于非切開組；第一、二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間長于非切開組；新生兒出生后1分鐘Apgar評分兩組差異無顯著性。結(jié)論：會(huì)陰切開術(shù)對初產(chǎn)婦無明顯縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦損傷，減少新生兒窒息的發(fā)生的作用，應(yīng)推行自然分娩，減少產(chǎn)程中的人為干預(yù)。

陰道分娩；會(huì)陰切開術(shù)；分娩結(jié)局

為避免初產(chǎn)婦在經(jīng)陰道分娩過程中常發(fā)生的會(huì)陰損傷，減輕盆底組織對胎頭的壓迫，縮短第二產(chǎn)程，目前產(chǎn)科多行會(huì)陰切開術(shù)，尤以側(cè)切術(shù)最為常用。據(jù)報(bào)道，美國會(huì)陰側(cè)切術(shù)為62.5%，歐洲為30%［1］；國內(nèi)高達(dá)85%，有的醫(yī)院甚至超過90%，并有進(jìn)一步擴(kuò)大趨勢［2］。但近來有研究發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切術(shù)未能達(dá)到預(yù)期作用，同時(shí)會(huì)增加產(chǎn)婦的不適，感染等并發(fā)癥也會(huì)增多，對產(chǎn)婦身心健康帶來負(fù)面影響。

為了解會(huì)陰切開術(shù)對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，回顧性分析我院自2011年5月至2011年7月的陰道分娩初產(chǎn)婦491例，實(shí)施會(huì)陰切開者287例，會(huì)陰切開率為58.5%。現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

為排除干擾因素，將研究對象確定為：單胎，頭位，初產(chǎn)，活產(chǎn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道助娩、肩難產(chǎn)、死胎引產(chǎn)，有妊娠并發(fā)癥如糖尿病、心臟病、妊娠期高血壓疾病等，最終402例初產(chǎn)婦納入本次研究，其中實(shí)施會(huì)陰切開者269例（包括側(cè)切術(shù)258例，中切術(shù)11例），會(huì)陰切開率為66.9%，未實(shí)施會(huì)陰側(cè)切者133例，分別觀察兩組即會(huì)陰切開組與非會(huì)陰切開組的分娩結(jié)局。兩組初產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕周差異均無顯著性。

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦的新生兒情況 兩組初產(chǎn)婦的新生兒出生后體重、身長差異有顯著性，非會(huì)陰切開組新生兒的體重和身長指標(biāo)要低于切開組，而新生兒性別和生后1分鐘Apgar評分差異無顯著性。見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦的新生兒幾項(xiàng)指標(biāo)情況（±s)

表1 兩組初產(chǎn)婦的新生兒幾項(xiàng)指標(biāo)情況（±s)

項(xiàng)目 切開組n=269非切開組n=133 χ2/t P新生兒性別 男=146女=123 男=70女=63 0.10 0.757出生體重（g） 3 054.44±583.03 2 803.01±664.66 3.71 0.000身長（cm） 49.22±2.30 47.99±3.45 3.71 0.000 Apgar評分（分） 9.73±0.91 9.65±1.10 0.64 0.472

2.2 兩組初產(chǎn)婦接生人員的情況 助產(chǎn)士工作年限5年以內(nèi)與工作年限5年以上者差異無顯著性。見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦接生助產(chǎn)士工作年限

2.3 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)程情況 非切開組初產(chǎn)婦第一、二、總產(chǎn)程時(shí)間均短于切開組，差異有顯著性；而第三產(chǎn)程時(shí)間差異無顯著性差異。見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較表（m in，±s)

表3 兩組初產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較表（m in，±s)

組別 切開組n=269非切開組n=133 t P第一產(chǎn)程 367.38±193.50 314.68±191.22 2.58 0.010第二產(chǎn)程 36.83±27.045 18.75±14.91 8.63 0.000第三產(chǎn)程 9.29±7.073 8.02±4.70 2.15 0.060總產(chǎn)程 413.49±200.60 341.44±193.47 3.43 0.001

2.4 非會(huì)陰切開組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況 對于會(huì)陰條件適宜的初產(chǎn)婦，臨床實(shí)施會(huì)陰保護(hù)，不給予切開術(shù)，其會(huì)陰損傷情況見表4。

表4 133例非會(huì)陰切開產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況

2.5 兩組初產(chǎn)婦的產(chǎn)后指標(biāo) 非會(huì)陰切開組產(chǎn)后出血量要少于切開組，脈搏較切開組慢，差異有顯著性，兩組體溫、血壓差異無顯著性。見表5。

表5 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后幾項(xiàng)指標(biāo)（±s)

表5 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后幾項(xiàng)指標(biāo)（±s)

組別 切開組n=269非切開組n=133 t P產(chǎn)后出血量（m L） 261.62±151.35 213.53±60.043 4.54 0.000體溫（℃） 36.87±0.46 36.83±0.45 0.86 0.392脈搏（次/分） 91.19±13.24 87.27±11.54 3.05 0.004收縮壓（mmHg） 116.31±11.20 119.18±11.98 -2.36 0.019舒張壓（mmHg） 65.26±8.62 68.37±7.50 3.77 0.011

3 討論

會(huì)陰側(cè)切作為一種擴(kuò)大陰道出口的手術(shù)，其引入過程是偶然性的，并未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)對照。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰側(cè)切會(huì)增加產(chǎn)后疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)后性功能恢復(fù)差，而不是預(yù)想中的提高盆底肌肉的張力［3］。

3.1 會(huì)陰切開術(shù)對新生兒的影響 會(huì)陰切開術(shù)應(yīng)用的一個(gè)假設(shè)是可以縮短胎兒娩出時(shí)間，避免胎頭受壓引起窒息。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為分娩時(shí)胎兒顱內(nèi)壓力增高，間斷性的缺氧會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫。但近年來國內(nèi)外的多項(xiàng)研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切與未側(cè)切者在新生兒腦血管出血發(fā)生上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。本組資料顯示：兩組初產(chǎn)婦的新生兒出生后1分鐘Apgar評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而且402例初產(chǎn)新生兒中，重度窒息共3例，會(huì)陰切開組1例，非切開組2例；輕度窒息8例，會(huì)陰切開組5例，非切開組3例；說明自然分娩不會(huì)增加新生兒的窒息的發(fā)生率。

兩組間新生兒體重和身長有顯著差異，考慮與助產(chǎn)士的產(chǎn)前評估有關(guān)。工作中，助產(chǎn)士按照常規(guī)思路，為預(yù)防新生兒窒息和產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷，將胎兒預(yù)評估大小作為會(huì)陰切開的重要指征之一，導(dǎo)致兩組間新生兒基本情況顯著不同。

3.2 會(huì)陰切開術(shù)對產(chǎn)程的影響 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為會(huì)陰切開術(shù)能縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。但實(shí)際上，分娩是一個(gè)正常、自然的過程，隨著規(guī)律宮縮，宮頸逐漸展平，宮口擴(kuò)張，產(chǎn)程逐步進(jìn)展，為分娩創(chuàng)造成熟的條件，在完全順應(yīng)自然的擴(kuò)張過程中，胎兒與產(chǎn)道能形成自然的融合與適應(yīng)，人為干預(yù)對分娩過程的影響較弱。本資料顯示，兩組初產(chǎn)婦比較，第一、二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間均是非切開組短，雖可能部分受助產(chǎn)士主觀判斷后采取主動(dòng)干預(yù)的影響，但至少說明會(huì)陰切開術(shù)對第二產(chǎn)程進(jìn)展并無加快作用。因此，行會(huì)陰切開術(shù)不是縮短產(chǎn)程的唯一途徑，應(yīng)為產(chǎn)婦提供溫馨、和諧的氛圍，給予產(chǎn)婦心理及生理上的支持和幫助，減少對自然分娩的干擾，避免使用對母親有傷害的干預(yù)措施，使產(chǎn)婦建立信心，有信任感、安全感，最大限度地發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性是加速產(chǎn)程進(jìn)展的可取手段。

3.3 會(huì)陰自然裂傷與人為切開術(shù)比較 有報(bào)道稱，自然裂傷組織，神經(jīng)血管損傷少，出血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛均較輕，愈合快，能縮短住院時(shí)間，費(fèi)用少［5］。而本組研究顯示，切開組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量明顯多于非切開組，也與此相符。會(huì)陰切開因其損傷的組織較深、較長，有38.25%的產(chǎn)婦有不同程度的疼痛［6］，且因組織暴露時(shí)間長，容易感染，手術(shù)產(chǎn)婦無論是CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測，均顯示比產(chǎn)后會(huì)陰完整或會(huì)陰Ⅰ度裂傷要嚴(yán)重得多［7］。而自然裂傷者，后續(xù)操作時(shí)間短，從而使術(shù)后疼痛、感染、產(chǎn)后尿儲留等得以減輕和減少，提高了產(chǎn)婦舒適度。

本組調(diào)查中，助產(chǎn)士通過有效的會(huì)陰保護(hù)，無裂傷和Ⅰ度裂傷達(dá)到了94%，Ⅱ度裂傷僅占6%，且未出現(xiàn)Ⅲ度及以上裂傷的情況，所以不能說明會(huì)陰切開是避免組織損傷的最好方法。

3.4 不同年資助產(chǎn)士對會(huì)陰切開率的影響 目前，對正常分娩的初產(chǎn)婦會(huì)陰切開應(yīng)用指征沒有明確規(guī)定，接產(chǎn)人員具有主觀判斷權(quán)力，臨床工作中助產(chǎn)士需綜合產(chǎn)婦各方面的因素，作出正確處理，因而對其工作能力要求較為突出。部分研究顯示，會(huì)陰切開率與助產(chǎn)士的工作年限呈負(fù)相關(guān)，但本組研究未得出相同結(jié)論。

3.5 倡導(dǎo)“愛母分娩運(yùn)動(dòng)” 由于大多數(shù)助產(chǎn)人員認(rèn)為會(huì)陰切開術(shù)可以縮短產(chǎn)程，而且切口平整，較好修補(bǔ)。很多時(shí)候不會(huì)事先告知手術(shù)的利弊，產(chǎn)婦只能被動(dòng)接受。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，圍產(chǎn)工作者逐漸認(rèn)識到自然分娩是對母體身體和精神損傷最小的一種分娩方式［8］，會(huì)陰切開術(shù)只應(yīng)在不順利的分娩過程中，如估計(jì)胎兒過大，會(huì)陰過緊，會(huì)陰水腫明顯或母兒急需結(jié)束分娩時(shí)使用。過度的醫(yī)療介入，將為醫(yī)療糾紛埋下隱患。助產(chǎn)人員應(yīng)樹立“以人為本”的思想，積極倡導(dǎo)“愛母分娩運(yùn)動(dòng)”，改變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，通過提高自身專業(yè)能力，正確評估產(chǎn)程，恰當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)會(huì)陰，提高助娩工作質(zhì)量，給予產(chǎn)婦更多心理、情感、生理上的支持，減少對自然分娩的各種干擾，盡可能降低會(huì)陰切開率，使分娩后的母親能幸?？鞓芬簧?/p>

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（2012-04-05收稿）

中國分類號 R473.71

A

1006-9143（2012）03-0131-02

尹雪梅（1970-），女，主管護(hù)師，護(hù)理部主任，本科