曹麗華

（河北省鹿泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北鹿泉 050200）

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)臨床觀察

曹麗華

（河北省鹿泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北鹿泉 050200）

目的探討瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的安全有效方法。方法選擇瘢痕子宮孕中期患者136例，隨機(jī)分為2組，每組68例。對照組68例采用利凡諾羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)；觀察組68例采用利凡諾羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)加米非司酮口服，哌替啶、異丙嗪肌內(nèi)注射，比較2種方法的臨床效果和不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組與對照組相比，排胎時(shí)間短，患者痛苦小，無宮頸裂傷，胎盤胎膜殘留率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論利凡諾、米非司酮、哌替啶、異丙嗪聯(lián)合用于瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)，起到協(xié)同作用，具有減少胎盤胎膜殘留率、出血量少、引產(chǎn)時(shí)間短、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，是目前瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)較為理想安全的方法。

瘢痕；子宮；引產(chǎn)；依沙吖啶

20世紀(jì)80年代后，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)和醫(yī)療觀念的改變，我國的剖宮產(chǎn)率明顯增加。我國剖宮產(chǎn)率由1980年的19.5%上升到2004年的48%［1］，近10年達(dá)到50%，有的地區(qū)甚至達(dá)到60%以上［2］。由此導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也明顯增加。由于計(jì)劃生育的原因及胎兒異常情況的出現(xiàn)，使我們常常面臨瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的問題，而瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)又存在子宮破裂，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，宮頸裂傷等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致子宮切除甚至危及產(chǎn)婦生命等嚴(yán)重后果，故如何采用安全、有效的方法終止瘢痕子宮的中期妊娠，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是我們醫(yī)護(hù)人員所面臨的重大挑戰(zhàn)。近年來我們對瘢痕子宮孕中期妊娠引產(chǎn)136例，采用2種方法進(jìn)行觀察、比較，取得了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年8月—2010年8月在我院住院引產(chǎn)的瘢痕子宮患者136例。年齡27～39歲，平均29歲，有一次剖宮產(chǎn)史者125例，兩次者6例，子宮肌瘤挖除術(shù)者5例，術(shù)后至本次妊娠時(shí)間間隔2～15年，孕周16～25周。所有病例均無下列利凡諾引產(chǎn)的禁忌證。各種疾病的急性期；生殖器炎癥，急性、亞急性宮頸炎、盆腔炎等；腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病或與甾體激素有關(guān)的腫瘤；肝腎功能異常；妊娠劇吐；子宮手術(shù)瘢痕不足2年；二尖瓣狹窄、青光眼、貧血、高血壓、嚴(yán)重哮喘等［3］。將病例隨機(jī)分為2組。對照組68例采用利凡諾羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)；觀察組68例采用利凡諾羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)加米非司酮口服，哌替啶、異丙嗪肌內(nèi)注射。

1.2 方法：引產(chǎn)前詳細(xì)詢問病史（包括刮宮次數(shù)、上次剖宮產(chǎn)術(shù)式等），查血、尿常規(guī)及凝血4項(xiàng)、血型、肝腎功能、心電圖、B超了解胎兒胎盤情況及子宮瘢痕愈合情況，并行陰道檢查，了解有無軟產(chǎn)道畸形及宮頸成熟情況。待肝腎功能結(jié)果回報(bào)無異常后，行利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。觀察組予羊膜腔注射利凡諾100mg同時(shí)口服米非司酮50mg，2次/d，連服2d，總量150mg；或米非司酮150mg頓服。當(dāng)患者臨產(chǎn)（宮縮30～40s/3～5min）后，給予哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，觀察宮縮及胎兒胎盤娩出情況。排胎后用彎盤和可稱質(zhì)量血墊收集陰道出血，測出血量，有胎盤胎膜殘留者行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①宮縮發(fā)動時(shí)間，為第1次用藥至宮縮發(fā)動時(shí)間。②排胎時(shí)間，為宮縮發(fā)動至胚胎胎盤娩出時(shí)間。③引產(chǎn)成功，為第1次用藥后72h內(nèi)無子宮下段破裂并排出胎兒者為成功。④出血量，胚胎排出后24h內(nèi)陰道出血量。⑤胎盤胎膜殘留，胎盤胎膜殘留需行清宮術(shù)者。⑥并發(fā)癥及不良反應(yīng)，并發(fā)癥如瘢痕子宮破裂、宮頸裂傷、后穹窿裂傷；不良反應(yīng)如宮縮過強(qiáng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 引產(chǎn)效果：2組排胎時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對照組；陰道出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組少于對照組；2組間宮縮發(fā)動時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組引產(chǎn)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。2組胎膜殘留率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組組低于對照組。見表1～3。

表1 2組孕婦引產(chǎn)過程各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 2組引產(chǎn)成功率的比較

表3 2組胎膜殘留率的比較

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：對照組宮頸裂傷9例，給予常規(guī)縫合；宮縮過強(qiáng)3例，給予杜冷丁50mg肌內(nèi)注射緩解。觀察組未出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血。

3 討 論

利凡諾為強(qiáng)力殺菌劑，我國自20世紀(jì)50年代開始使用利凡諾進(jìn)行孕中期引產(chǎn)，具有安全、有效、成功率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。其作用機(jī)制為，利凡諾注入羊水后主要作用于蛻膜，通過酶的作用使細(xì)胞分解，可引起子宮內(nèi)蛻膜組織變性壞死而產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，但其本身并無促進(jìn)宮頸成熟作用。且利凡諾羊膜腔內(nèi)給藥容易產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，又因中期妊娠宮頸不成熟，宮頸擴(kuò)張緩慢，致宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步，可能會造成宮頸裂傷，甚至?xí)l(fā)生胎兒從陰道后穹窿或子宮瘢痕處排出［3］。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕組織增加了宮頸的擴(kuò)張難度，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎兒及附屬物經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出，造成子宮下段瘢痕破裂或?qū)m頸撕裂。另外，利凡諾使胎膜壞死、腐敗，黏附于子宮壁上不易剝離，且中孕期蛻膜絨毛板發(fā)育未完善，增加胎盤胎膜殘留可能性，需要再次清宮，統(tǒng)計(jì)清宮率達(dá)25.9%［4］。

米非司酮是一種抗孕激素藥物，其為甾體類，與孕酮化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，與孕酮受體結(jié)合力是孕酮的3～5倍，為孕激素受體水平拮抗劑，阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合，其靶器官是蛻膜和其他血管系統(tǒng)，能解除孕激素對子宮的抑制性，破壞雌激素與孕激素的平衡，蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，引起內(nèi)源性前列腺素釋放，同時(shí)能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，使宮頸膠原分解加強(qiáng)，宮頸軟化、擴(kuò)張和成熟，同時(shí)引起滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤胎膜易于完全分離。米非司酮半衰期為26h，口服片劑吸收迅速。其配伍利凡諾不僅可以協(xié)同宮頸擴(kuò)張和子宮收縮同步進(jìn)行，使產(chǎn)程進(jìn)展順利有序，在縮短產(chǎn)程同時(shí)，減少宮頸裂傷、子宮破裂危險(xiǎn)，同時(shí)也促進(jìn)胎盤胎膜完全排出，明顯降低了再次清宮率，大大提高了利凡諾羊膜腔引產(chǎn)的安全性［5］。

在患者臨產(chǎn)后（宮縮30～40s/3～5min）肌內(nèi)注射哌替啶50mg、異丙嗪25mg，可防止不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生。因哌替啶是強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，能抑制不協(xié)調(diào)子宮收縮，預(yù)防子宮破裂。哌替啶與異丙嗪合用，鎮(zhèn)靜效果明顯。聯(lián)合用藥用于瘢痕子宮引產(chǎn)，安全有效，痛苦小，是一種比較理想的引產(chǎn)方法。

綜上所述，瘢痕子宮孕中期妊娠引產(chǎn)由于宮頸尚未成熟，瘢痕處多為結(jié)締組織，宮口擴(kuò)張較困難，當(dāng)連續(xù)高強(qiáng)度的宮縮作用于未成熟的宮頸時(shí)會導(dǎo)致子宮乏力，產(chǎn)程延長，嚴(yán)重時(shí)可能造成宮頸撕裂甚至子宮破裂［6］。單純應(yīng)用利凡諾，宮頸軟化效果較差，易引起子宮強(qiáng)直性收縮，疼痛明顯，子宮破裂或?qū)m頸裂傷可能性大，且引產(chǎn)時(shí)間長，出血量多。若在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用米非司酮、哌替啶、異丙嗪，則能彌補(bǔ)利凡諾的不足，促進(jìn)宮頸成熟，松弛宮頸，減輕患者宮縮痛的同時(shí)又不影響子宮的正常收縮，有效避免子宮破裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)引產(chǎn)的安全性，縮短引產(chǎn)時(shí)間，提高引產(chǎn)的成功率，四者之間相互完善和補(bǔ)充，起到協(xié)同作用。故利凡諾、米非司酮、哌替啶、異丙嗪聯(lián)合用于瘢痕子宮孕中期妊娠引產(chǎn)，實(shí)為安全有效的瘢痕子宮引產(chǎn)方法，使瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的并發(fā)癥大大減少。而且隨著醫(yī)學(xué)水平的逐步提高和產(chǎn)科監(jiān)護(hù)的普及，對于無癥狀子宮破裂的預(yù)測已不是難事，從而使瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)不再成為臨床禁忌證［7］。

［1］ 張智勤，胡繼芬.無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)相關(guān)因素Logistic回歸分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（11）：859-862.

［2］ 應(yīng)豪，段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)的評估［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：579-582.

［3］ 李輝，程蔚.瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)相關(guān)問題［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：586-588.

［4］ 陳露詩，朱錦桃，劉霓.瘢痕子宮利凡諾引產(chǎn)安全性評價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（8）：859-860.

［5］ 周桂蘭，任俊閣，姚如菊.米非司酮、利凡諾聯(lián)合用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床觀察［J］.中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（4）：274-275.

［6］ 吳小娥.3種瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方法比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（12）：2143-2144.

［7］ 鄧斌榮.2種方法終止瘢痕子宮妊娠的效果分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（18）：2129-2130.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）06-0699-03

2011-11-02；

2012-03-19

曹麗華（1967-），女，河北鹿泉人，河北省鹿泉市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.033