賈少華，徐紅偉，陸惠根，龔遂良

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科，浙江嘉興 314000））

手術治療合并有三角韌帶損傷的踝關節(jié)骨折

賈少華，徐紅偉，陸惠根，龔遂良*

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科，浙江嘉興 314000））

目的探討合并有三角韌帶完全斷裂的踝關節(jié)骨折的手術方法及臨床意義。方法2009年11月—2011年11月合并三角韌帶完全斷裂的踝關節(jié)骨折患者12例行外踝內固定，后踝固定或未固定，三角韌帶修復術，下脛腓聯合固定或未固定。術后隨訪6～24個月。平均11.8個月。結果用改良Mazur評分系統評估手術療效，優(yōu)9例，良2例，可1例。未見關節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。結論踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂時，往往同時合并下脛腓聯合分離，固定外踝，修復三角韌帶，就能夠恢復踝關節(jié)的正常生物力學環(huán)境和穩(wěn)定性，這時即使不固定下脛腓聯合，也可以獲得下脛腓聯合的穩(wěn)定。固定外踝和下脛腓聯合，而不修復三角韌帶，雖然仍能恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性，但三角韌帶會愈合不佳、韌帶松弛及功能不良，最終仍會導致創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎。

三角韌帶；踝關節(jié)；骨折；治療結果

踝關節(jié)損傷是足踝外科常見的損傷之一，踝關節(jié)部位組成骨較多，關節(jié)韌帶復雜，而踝關節(jié)損傷中的韌帶損傷常見而易被忽視，同時損傷時常為多個韌帶合并損傷，給診斷和治療帶來了困難。如治療不當、修復不良，可造成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，也是造成踝部慢性疼痛的重要原因之一。三角韌帶損傷作為踝關節(jié)韌帶損傷中的一種少見特殊的損傷類型，治療上爭議較大，且常常被認為可以自動修復，而放棄進一步處理，往往遺留關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀。筆者自2009年11月一2011年11月收治的踝關節(jié)骨折中，合并三角韌帶完全斷裂12例，行骨折內固定及三角韌帶修復術。術后療效滿意，現做回顧性總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組合并三角韌帶完全斷裂的踝關節(jié)骨折12例，男性8例，女性4例。年齡22～56

歲，平均38.5歲。根據損傷機制和Lauge-Hansen［1］分類，旋后-外旋型Ⅳ度7例，旋前-外旋型Ⅳ度3例，旋前-外展型Ⅲ度2例。本組均存在后踝骨折，其中5例后踝骨折塊累及關節(jié)面不足25%。術前常規(guī)行MR檢查進一步判斷三角韌帶損傷程度。

1.2 手術方法：本組中外踝骨折均行開放復位、接骨板內固定，糾正外踝短縮、移位、旋轉畸形，保持腓骨干與外踝軸線相交成向外的10°～15°。本組病例有7例后踝骨折塊累及關節(jié)面超過25%，行復位螺釘內固定術。其余5例后踝骨折塊累及關節(jié)面不足25%，為撕脫性骨折，未行內固定。本組病例術中探查發(fā)現，三角韌帶深層從內踝尖部撕裂3例，從距骨內側面撕脫7例，中部撕裂2例。三角韌帶淺層中部橫行撕裂9例，從內踝處撕脫3例。術中撥開嵌入的肌腱、神經，松解嵌入關節(jié)間隙內的韌帶，消除韌帶的扭轉。三角韌帶深層從距骨內側面撕脫時，自距骨內側面止點處應用ARTHREX骨錨擰入，先固定外踝、后踝，最后將骨錨尾端所帶絲線將韌帶編織縫合加固。從內踝處撕脫，可在內踝止點處應用ARTHREX骨錨擰入，在固定外踝、后踝后編織縫合打結；最后將損傷的關節(jié)囊修補（圖1～6）。本組病例下脛腓聯合除1例因術中發(fā)現下脛腓前后韌帶止點嚴重撕脫且脛腓骨間韌帶斷裂，腓骨牽拉實驗陽性而行下脛腓固定外，其余病例均未固定。

1.3 術后處理：本組病例術后均予短腿石膏托保護，固定踝關節(jié)于中立位4～6周，拆除石膏托后，加強非負重功能鍛煉，6周后根據患者愈合情況指導患肢部分負重及棄拐完全負重的時間。

圖1 術前正位X線片 圖2 術前側位X線片 圖3 術前鉚釘植入圖4 術中編織修補圖5 術后正位X線片圖6 術后側位X線片

2 結 果

本組病例術后切口均一期愈合，無感染及不愈合。隨防6～24個月，平均11.8個月。隨訪期間未發(fā)現神經損傷，內固定無松動、拔出及斷裂，未見踝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。根據改良Mazur評分系統［2］進行手術療效評定，優(yōu)9例，良2例，可1例。

3 討 論

本組病例手術中均先行外踝骨折切開解剖復位、接骨板堅強固定。van Wensen等［3］認為應恢復腓骨的解剖復位和腓骨長度，否則易導致外踝失穩(wěn)和脛距關節(jié)退變等并發(fā)癥。本組病例均糾正外踝短縮、移位、旋轉畸形，保持腓骨干與外踝軸線相交成向外的10°～15°。

三角韌帶分為深淺2層，淺層起源于內踝的前丘部，止于舟骨、載距突及距骨，分別為脛舟韌帶、脛跟韌帶、距脛前及距脛后韌帶，而三角韌帶深層，主要起源于內踝踝后丘部和前后丘部間溝，止于距骨中部。三角韌帶深層較粗大，能限制距骨側向移位，三角韌帶是踝關節(jié)周圍韌帶中最堅強的組織，彌補內踝較短之不足，其位置是足內外旋轉時最鄰近足的旋轉中心，主要控制距骨的外旋及外翻；三角韌帶已經被證明是控制踝關節(jié)距骨穩(wěn)定的重要結構，同時也是下脛腓聯合的穩(wěn)定裝置。三角韌帶損傷多合并外踝骨折或下脛腓聯合分離等其他損傷，極少只有單純三角韌帶損傷，此類患者在初診X線片上并不出現下脛腓聯合分離及內踝關節(jié)間隙增大等表現，因此有相當高的誤診、漏診率。筆者認為術前MR檢查及術中在對外、后踝骨折固定后常規(guī)C臂機透視下行外翻應力實驗均可判斷三角韌帶損傷程度。

對內踝骨折行解剖復位及堅強固定在臨床已沒有爭議。對內側結構比較特殊的三角韌帶損傷的修復卻存在爭議。由于三角韌帶解剖位置和結構決定了很難將其修補、固定，故一般不主張常規(guī)進行顯露及修補。只有當三角韌帶進入關節(jié)內卡壓妨礙距骨復位時，才有顯露三角韌帶的指征［4-5］。但撕脫的三角韌帶末端可能嵌插在內踝與距骨之間，可導致脛后肌腱、脛神經及脛后血管松弛，繼而易嵌插在內踝與距骨之間。本組病例三角韌帶損傷均進行解剖修復。

Mandi等［6］認為，踝關節(jié)的穩(wěn)定性主要由內外側結構和下脛腓聯合共同維持，三者中一方損傷并不影響踝關節(jié)的穩(wěn)定性。固定了外踝及修復三角韌帶后，由于恢復了內、外側結構的完整性，同時也恢復了踝關節(jié)的正常生物力學環(huán)境和穩(wěn)定性，此時不固定下脛腓聯合，患者也可以獲得踝關節(jié)的穩(wěn)定性。本組病例除1例因下脛腓前后韌帶止點嚴重撕脫且脛腓骨間韌帶斷裂而行下脛腓固定外，其余病例均未固定。如果不修復三角韌帶，僅固定腓骨及下脛腓聯合，盡管也能獲得踝關節(jié)的穩(wěn)定性，但三角韌帶會愈合不良或不愈合，韌帶松弛、失去其正常的韌性和穩(wěn)定性。由于距骨前寬后窄，固定下脛腓聯合時踝關節(jié)固定在最大背伸位，使得踝穴一直處于最寬狀態(tài)，加上三角韌帶功能不良，距骨易發(fā)生外移，從而造成脛距關節(jié)接觸面積減少。脛距關節(jié)單位面積上應力增加，會導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。此外，固定下脛腓聯合不當，容易出現下脛腓螺釘斷裂、外踝磨損、踝穴過緊、下脛腓融合等并發(fā)癥，下脛腓螺釘需早期提前取出［7］。由此可見，修復三角韌帶比固定下脛腓聯合更重要。

對于后踝骨折，許多臨床醫(yī)師認為當后踝骨折塊累及關節(jié)面不足25%，由于脛骨前部關節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負重關節(jié)面，距骨也能保持在正確解剖位置，由此不會造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本組5例后踝骨折塊累及關節(jié)面不足25%，為撕脫性骨折，未行內固定。但術后隨訪時發(fā)現有3例患者后踝骨折塊有分離及延遲愈合。筆者認為，后踝骨折造成下脛腓后韌帶的損傷甚至撕脫；在踝關節(jié)伸屈活動中，腓骨下端有輕微的前后、內外移動和沿縱軸的旋轉移動，進一步牽拉下脛腓后韌帶造成后踝骨折塊產生微動，從而導致后踝骨折塊的分離及延遲愈合。因此，后踝骨折應盡可能復位及固定，不僅能避免骨折分離及延遲愈合，而且后踝骨折的固定也起到了修復下脛腓后韌帶的作用，能更好地穩(wěn)定踝關節(jié)。

由此可見，三角韌帶作為踝關節(jié)內側的惟一韌帶組織對踝關節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，斷裂或瘢痕愈合后強度將減弱，距骨在外旋外翻應力時，外踝將承受很大應力，日久易產生踝關節(jié)疼痛等創(chuàng)傷性關節(jié)炎。踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂時，往往同時合并下脛腓聯合分離，固定外踝，修復三角韌帶，就能夠恢復踝關節(jié)的正常生物力學環(huán)境和穩(wěn)定性，這時即使不固定下脛腓聯合，也可以獲得下脛腓聯合的穩(wěn)定。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.42

B

1007-3205（2012）06-0690-03

2012-01-15；

2012-03-30

賈少華（1975-），男，天津人，浙江省嘉興市第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：gongsuiliang@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.029