馬惠敏，趙金彩

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱骨科，河北石家莊 050051）

脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及效果評價(jià)

馬惠敏1，趙金彩2

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱骨科，河北石家莊 050051）

目的探討脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理措施，并進(jìn)行效果評價(jià)。方法將2006年1月—2010年12月收治的脊髓損傷患者230例分為對照組（118例）和干預(yù)組（112例）。對照組采用傳統(tǒng)方法對患者實(shí)施深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理。干預(yù)組依據(jù)《預(yù)防骨科大手術(shù)后患者深靜脈血栓形成指南（草案）》對患者實(shí)施健康指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等一系列預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。觀察2組深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、病死率。結(jié)果干預(yù)組深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論對脊髓損傷患者進(jìn)行下肢靜脈血栓系列預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，可以減少深靜脈血栓發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率，有效改善患者生存質(zhì)量。

脊髓損傷；靜脈血栓形成；護(hù)理

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指各種原因所致的血液在靜脈內(nèi)異常凝固，使血管腔部分或完全阻塞，血栓也可脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，從而導(dǎo)致循環(huán)和呼吸功能障礙。因此，VTE在不同階段可表現(xiàn)為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonarythrornboembolism，PTE）2種形式。脊髓損傷患者多數(shù)伴有截癱，長期臥床，活動(dòng)量少，是DVT的高危人群。目前我國多采用“早期鍛煉+常規(guī)治療”的傳統(tǒng)方法預(yù)防DVT，已被證實(shí)確切有效。2006年我們根據(jù)《預(yù)防骨科患者大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會紀(jì)要》［1］精神，在診療護(hù)理工作中關(guān)注脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防工作，采取了常規(guī)的預(yù)防護(hù)理方法。2009年根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會提出的《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）》［2］，我們制定了預(yù)防護(hù)理指南，對下肢DVT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，采取了更為積極的預(yù)防性措施，以降低下肢DVT，減少致命性PTE。我們有針對性地對脊髓損傷患者實(shí)施下肢DVT的預(yù)防性護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院收治的脊髓損傷患者230例，男性153例，女性77例，年齡13～88歲，平均57.5歲。其中車禍傷157例，摔傷49例，斗毆致傷24例。2006年1月—2008年12月收治的脊髓損傷患者118例為對照組，采用傳統(tǒng)方法對患者實(shí)施DVT的預(yù)防性護(hù)理。2009年1月—2010年12月收治的脊髓損傷患者112例為干預(yù)組，依據(jù)《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）》［2］對患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估、健康指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等一系列預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。觀察2組DVT發(fā)生率、PTE發(fā)生率和病死率。

1.2 方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評估［3］：任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素。其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大。所有脊髓損傷患者都是DVT的高危人群，高齡、肥胖、手術(shù)時(shí)間大于30min、合并有心腦血管疾病和糖尿病患者為極高危人群，必須進(jìn)行DVT的預(yù)防護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 健康指導(dǎo)：做好高危人群的健康宣教，詳細(xì)向患者講解DVT發(fā)生的病因、癥狀、治療及預(yù)防，提高患者的警惕性及防護(hù)意識；講解早期康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者定時(shí)變換體位，至少2h軸式翻身1次，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體，保持肢體肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度；教育患者掌握有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)家屬掌握翻身叩背的方法，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥；指導(dǎo)患者多飲水，多食低膽固醇、低脂肪、富含纖維素飲食，保持大小便暢通。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)：篩查和評估DVT高危人群。脊髓完全損傷及不完全損傷患者（即損傷評級A和B級患者）和其他不完全損傷但需臥床并限制下地活動(dòng)的患者，均屬于發(fā)生下肢DVT的高危人群，應(yīng)予密切觀察。①評估骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度，有針對性采取預(yù)防護(hù)理干預(yù)。②避免下肢靜脈穿刺，長期輸液患者盡量避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，輸注刺激性強(qiáng)或高滲藥液時(shí)應(yīng)注意保護(hù)血管，必要時(shí)可予以深靜脈置管［4］。③每天床旁交接班詢問、查看高?；颊?，認(rèn)真傾聽患者主訴，及時(shí)觀察肢體腫脹、壓痛、色澤改變、淺靜脈充盈情況等DVT的早期客觀指標(biāo)。④正確評估患者傷情、呼吸系統(tǒng)疾病、意識狀態(tài)、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、咳痰能力等，定時(shí)監(jiān)測患者的血氧、血?dú)?，教會患者做深呼吸、腹式呼吸、咳嗽等呼吸功能鍛煉?～3次/組，3組/d，預(yù)防患者肺部感染、墜積性肺炎和肺不張［5］。⑤教會患者最大限度進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)趾屈背伸50～100次/d，腳趾活動(dòng)50～100次/d，踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)50～100次/d，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻50～100次/d，床上練習(xí)足部踩蹬；輔助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，足踝部的跖曲、背伸、環(huán)轉(zhuǎn)、髖和膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，自下而上地做比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，從肢體遠(yuǎn)端開始向近端擠壓按摩，5～10次/組，2～3組/d。⑥合理擺放體位，病情允許時(shí)可抬高床頭10°～30°，抬高雙下肢15～20cm，待病情平穩(wěn)與主管醫(yī)生充分溝通后在床上逐漸坐起。

1.2.4 物理預(yù)防：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏稠度；使用彈力繃帶或穿彈力襪，可產(chǎn)生自下而上循環(huán)遞減壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減少靜脈血液瘀滯；使用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀和足底靜脈泵，利用機(jī)械動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下肢靜脈回流，促進(jìn)下肢血流速度［6］。

1.3 DVT診斷［7］：①臥床≥3d者；②年齡≥60歲者；③無明顯誘因出現(xiàn)小腿腫脹、疼痛者；④無明顯誘因出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重者；⑤雙下肢皮膚溫度不一致者；⑥無明顯誘因出現(xiàn)靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍者；⑦術(shù)前1d及術(shù)后1周常規(guī)超聲檢查者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組DVT 69例，PTE 5例，死亡3例；干預(yù)組DVT 13例，無PTE和死亡病例。干預(yù)組DVT發(fā)生率和PTE發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。2組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組DVT、PTE、死亡比較

3 討 論

DVT是骨科臥床患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［8］，此病起病隱匿，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致肢體慢性缺血、壞死，血栓一旦脫落，可造成PTE，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡［9］。脊髓損傷患者DVT發(fā)生率高達(dá)60%～80%［10］。因此，對脊髓損傷患者實(shí)施下肢DVT的預(yù)防性護(hù)理尤為必要。

本研究對干預(yù)組患者實(shí)施危險(xiǎn)因素評估，有針對性地采取預(yù)防性護(hù)理措施，并定期行靜脈彩超檢查，干預(yù)組的DVT發(fā)生率、PTE發(fā)生率均顯著低于對照組，取得了良好的效果。

總之，脊髓損傷患者是DVT的高危人群，對此類患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)知識，取得患者和家屬的重視和配合，采取相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施，可明顯減少DVT，降低PTE發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］ 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，2005，25（10）：636-640.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：790-792.

［3］ 郁靜.骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（20）：55-57.

［4］ 李成香.骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（15）：103-105.

［5］ 劉俊英，張一，趙金彩，等.后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者的護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（6）：952-953.

［6］ 范萍，苗軍，張蕾.脊髓損傷患者圍手術(shù)期血液流變學(xué)改變與護(hù)理對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1426-1427.

［7］ 王春柳，吳楊.彩色多普勒高頻超聲對長期臥床患者小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價(jià)值［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30（3）：403-404.

［8］ 俊琴，井永敏，張秀果，等.頸髓損傷患者住院期間并發(fā)癥分析及護(hù)理對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（4）：314-316.

［9］ 曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（2）：110-112.［10］ GEERTSWH，PINEO GF，HEIT JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］.Chest，2004，126（3）：338s-400s.

（本文編輯：趙麗潔）

R651.21

B

1007-3205（2012）06-0686-03

2012-01-26；

2012-06-06

河北省醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20110406）

馬惠敏（1963-），女，河北新樂人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院副主任護(hù)師，從事骨科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.027