李 卓，劉 威，姚黎明，劉豐勝，王林峰

（1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北石家莊 050041；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051）

一期病灶清除植骨融合前路固定與后路固定治療脊柱結(jié)核的臨床研究

李 卓1，劉 威1，姚黎明1，劉豐勝1，王林峰2

（1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北石家莊 050041；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051）

目的探討一期病灶清除植骨融合前路固定與后路固定手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇脊柱結(jié)核的最好治療方案。方法選取2007年5月—2011年6月采用一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療的18例脊柱結(jié)核患者的臨床資料，將其按前路固定與后路固定分為A、B 2組，所有患者均行X線片、CT及MRI檢查，影像學(xué)診斷明確，術(shù)后病理診斷結(jié)核。分別記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)、矯形效果、植骨融合等情況。術(shù)后隨訪時(shí)間均不少于12個(gè)月。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間、矯形率及出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。植骨融合時(shí)間、神經(jīng)恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論脊柱結(jié)核根據(jù)病灶的部位、范圍以及是否累及椎管等特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式，一期完成病灶清除、植骨和內(nèi)固定，前路固定手術(shù)時(shí)間和出血量均少于后路固定，在神經(jīng)恢復(fù)、植骨融合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及臨床效果方面與后路固定無明顯差別，但后路固定的矯形效果優(yōu)于前路固定。

結(jié)核，脊柱；內(nèi)固定器；治療結(jié)果

脊柱是肺外結(jié)核常見好發(fā)部位，在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)生率最高。脊柱結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎次之，頸椎較少，以椎體結(jié)核多見。脊柱結(jié)核治療的目的是治愈病灶、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊髓功能、早日康復(fù)。病灶清除術(shù)一直是脊柱結(jié)核最基本的手術(shù)方法。病灶清除，重新建立脊柱穩(wěn)定性是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵。脊柱結(jié)核一期病灶清除、植骨融合、前路或后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的方法已廣泛應(yīng)用于臨床并且取得肯定的臨床效果。但在一期病灶清除植骨融合選擇前路固定還是后路固定問題上，一直存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)我院采用一期病灶清除、植骨融合前路固定和后路固定脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，比較采用一期病灶清除植骨前路固定與后路固定手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，主要從2種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、神經(jīng)恢復(fù)、矯形效果及臨床效果進(jìn)行比較，以選擇脊柱結(jié)核的最好治療方案，為臨床醫(yī)生選擇治療手術(shù)方式提供一定的臨床依據(jù)，使脊柱結(jié)核患者達(dá)到最好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年5月—2011年6月我院收治的脊柱結(jié)核患者18例。將一期前路病灶清除植骨前路內(nèi)固定的患者設(shè)為A組12例，男性8例，女性4例，年齡19～69歲，其中胸椎6例，腰椎3例，胸腰段2例，腰骶段1例；將采取后路內(nèi)固定+前路病灶清除的患者設(shè)為B組6例，男性4例，女性2例，年齡17～68歲，胸椎4例，腰椎2例。

1.2 手術(shù)方法：對(duì)18例患者分別采取前路病灶清除前路內(nèi)固定術(shù)（圖1）與前路病灶清除后路內(nèi)固定術(shù)（圖2）。脊柱前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，入路一般選擇右側(cè)進(jìn)入，左側(cè)斜臥位或斜臥體位。穿刺抽膿送培養(yǎng)，減壓后切開膿腫腔，徹底清除膿液、結(jié)核肉芽組織和干酪樣的壞死組織。C型臂X線機(jī)定位病變椎體，結(jié)扎胸、腰椎節(jié)段性血管后顯露椎體，如顯露骶椎時(shí)需要結(jié)扎腰升靜脈。切除病變椎體及上下緣硬化骨，切除壞死的椎間盤組織，清除椎管內(nèi)壓迫硬脊膜的壞死肉芽及膿腫，進(jìn)行脊髓徹底減壓達(dá)到硬膜囊充分膨起。脊柱前路病灶清除后路內(nèi)固定術(shù)，先采取俯臥位后路手術(shù)，C型臂X線機(jī)定位后，做相應(yīng)節(jié)段的后正中切口，充分顯露病變椎體相鄰正常椎體的椎板、椎弓根，按照椎弓根釘棒系統(tǒng)常規(guī)內(nèi)固定的基本方法在結(jié)核病灶的上下相鄰正常椎體內(nèi)植入4枚椎弓根螺釘，如果破壞后柱穩(wěn)定性的長節(jié)段患者選擇8枚椎弓根螺釘固定，對(duì)于有神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行后路減壓，注意探查神經(jīng)根有無受壓迫。重新采取側(cè)臥位，根據(jù)椎體破壞的情況及膿腫的情況進(jìn)行前方徹底病灶清除，上下椎體鑿出植骨床，根據(jù)植骨床的大小取髂骨進(jìn)行植骨，或椎體融合器，植入后應(yīng)有適當(dāng)壓力。反復(fù)沖洗病灶后置利福平粉劑。

圖1 胸8～9椎體結(jié)核前路病清植骨融合內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖2 胸11～12椎體結(jié)核前路病清植骨融合+后路內(nèi)固定術(shù)后X線片

1.3 圍手術(shù)期的處理：全部患者術(shù)前術(shù)后均攝脊柱正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。術(shù)前聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療1～2周，通常聯(lián)合使用4種以上抗結(jié)核菌藥物，異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。術(shù)后1周左右佩戴支具協(xié)助患者下床活動(dòng)，隨著患者鍛練的加強(qiáng)及病情的恢復(fù)，術(shù)后2周左右，可做一般性自主活動(dòng)，術(shù)后3周左右去戶外活動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)量，8個(gè)月內(nèi)需在穿戴支具保護(hù)下活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，定期復(fù)查肝功能、血清蛋白、血沉、血常規(guī)和X線片，必要時(shí)復(fù)查CT。

1.4 療效評(píng)定：①脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)［1］為術(shù)后半年患者結(jié)核癥狀無復(fù)發(fā)；紅細(xì)胞沉降率在正常值范圍；X線片顯示病變椎體已經(jīng)骨性愈合；恢復(fù)正常的活動(dòng)和輕工作3～6個(gè)月。②神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankle分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。③植骨融合標(biāo)準(zhǔn)［2］，達(dá)到以下條件為完全植骨融合，植骨的接觸面沒有間隙，有明顯骨小梁的通過，屈伸側(cè)位X線片上移動(dòng)不超過3°。1.5 隨訪：本研究術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，平均18個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量：A組手術(shù)時(shí)間及出血量均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)資料比較

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)：A組神經(jīng)癥狀患者5例，術(shù)后完全恢復(fù)4例，改善1例，完全恢復(fù)率80.0%（4/5）。B組神經(jīng)癥狀患者4例，術(shù)后完全恢復(fù)3例，改善1例，完全恢復(fù)率75.0%（3/4）。2組完全恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.032，P＞0.05）。2.3 脊柱后凸畸形矯正：術(shù)前脊柱后凸角度≥60°時(shí)，前路、后路術(shù)后后凸角矯正度數(shù)分別是19.5°和32.3°，矯形率分別是（57.1±12.3）%（A組）和（73.6±15.6）%（B組），B組矯形率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.459，P＜0.05）。

2.4 臨床治愈及植骨融合時(shí)間：術(shù)后隨訪病灶全部達(dá)到治愈，無復(fù)發(fā)。內(nèi)固定位置正常，無移位，畸形矯正滿意。植骨均已顯示骨性愈合。A組植骨融合時(shí)間5～15個(gè)月，平均（8.5±1.3）個(gè)月；B組植骨融合時(shí)間6.5～12個(gè)月，平均（8.3±1.4）個(gè)月。2組植骨融合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.300，P＞0.05）。

2.5 并發(fā)癥：A組出現(xiàn)胸腔積液1例，術(shù)后持續(xù)大腿前側(cè)疼痛1例，無內(nèi)固定松動(dòng)，未出現(xiàn)竇道，切口愈合良好，并發(fā)癥發(fā)生率16.6%（2/12）；B組胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率16%（1/6）。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討 論

脊柱結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的51%～75%［3］。有效的藥物治療是殺滅結(jié)核桿菌、治愈脊柱結(jié)核的根本措施，多數(shù)脊柱結(jié)核應(yīng)用合理的抗結(jié)核藥物治療及全身營養(yǎng)治療均可治愈［4］。然而，脊柱結(jié)核常產(chǎn)生椎體的破壞、脊髓神經(jīng)損傷、后凸畸形等嚴(yán)重后果，僅靠藥物治療不能解決問題。

病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是公認(rèn)的治療脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)方案，重建矯正后凸畸形和脊柱的穩(wěn)定性是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［5］。一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以在一個(gè)切口完成所有的手術(shù)操作，避免二次手術(shù)的創(chuàng)傷。Yilmaz等［6］采用前路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核患者11例，隨訪16個(gè)月無1例復(fù)發(fā)，說明內(nèi)固定物并不能增加脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一期前路病灶清除植骨后路椎弓釘內(nèi)固定術(shù)，在病灶清除的同時(shí)，使用可靠的內(nèi)固定，促進(jìn)植骨融合，矯正脊柱后凸畸形。

脊柱結(jié)核內(nèi)固定方式選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體和經(jīng)濟(jì)狀況結(jié)合各種內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)理念，以及術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的熟練程度等因素綜合分析后決定，做到具體情況具體分析，選擇個(gè)性化的最佳手術(shù)方案［7］，選擇創(chuàng)傷最小、療效顯著的治療方案。

本研究顯示2組骨性融合的時(shí)間及神經(jīng)功能恢復(fù)情況相當(dāng)（P＞0.05），A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，后凸矯形率低于B組（P＜0.05）。筆者認(rèn)為：①脊柱結(jié)核病灶清除只是相對(duì)徹底，常遺留硬化骨或感染骨。如前路內(nèi)固定于這些骨組織上易出現(xiàn)植骨難于融合及松動(dòng)脫落等并發(fā)癥；假如固定在相鄰正常的椎體上以避開病椎，則需延長切口，延長手術(shù)時(shí)間，使出血量增多，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②前路內(nèi)固定是脊柱的前、中柱的固定，起主要支撐作用，而后路屬三柱固定，起張力作用。為加大矯形的力度后路內(nèi)固定可增加椎弓根釘數(shù)目，不會(huì)影響到前路的手術(shù)操作及效果。在椎體累及數(shù)目較多、后凸角度大時(shí)，前路釘-棒（板）的支撐力則難以達(dá)到后路矯形的效果。后路內(nèi)固定不但能夠大幅度地矯正脊柱后凸畸形，還能夠矯正冠狀面的畸形，而前路釘-棒（板）系統(tǒng)雖然可以矯正冠狀面的畸形，但其操作困難且效果不如后路理想。因此，B組矯形率會(huì)明顯優(yōu)于A組。③2組植骨融合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組是三柱固定，前、后方植骨融合，其融合及穩(wěn)定性較A組更佳。

綜上所述，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后正規(guī)、足量、全程抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，配合全身支持治療，增強(qiáng)免疫力后擇期手術(shù)。根據(jù)病灶的范圍、部位、是否侵犯椎管等特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式。單純從臨床治愈效果觀察，本研究2種手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于治療的遠(yuǎn)期效果、復(fù)雜病變及跳躍椎結(jié)核患者的治療還需同仁們的進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

R529.23

B

1007-3205（2012）08-0937-03

2012-06-26；

2012-07-06

李卓（1975-），男，河北隆堯人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.024