黃自生，盧子會(huì)，曹 剛

（浙江省寧波市第一醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315010）

異氟醚復(fù)合麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和白細(xì)胞介素-6的影響

黃自生，盧子會(huì)，曹 剛

（浙江省寧波市第一醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315010）

目的探討異氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平的影響，為降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）提供參考。方法行腹部手術(shù)的老年患者60例分為異氟醚組和丙泊酚組，異氟醚組采用異氟醚靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚組采用泵注丙泊酚麻醉。分別于手術(shù)前術(shù)后1、2d對(duì)2組患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（minimental status examination，MMSE）評(píng)分并計(jì)算術(shù)后POCD發(fā)生率；分別于入室前（T0）、切皮后5min（T1）、術(shù)后1h（T2）、術(shù)后12h（T3）、術(shù)后24h（T4）測(cè)定患者血清IL-6的含量。結(jié)果丙泊酚組術(shù)后1、2d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較顯著下降（P＜0.05）；而異氟醚組術(shù)后1d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較顯著下降（P＜0.05），但術(shù)后2d與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；異氟醚組術(shù)后POCD發(fā)生率為6.7%，顯著低于丙泊酚組（20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。異氟醚組IL-6水平從T1時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始逐漸下降，T1～T4時(shí)間點(diǎn)分別與T0時(shí)間點(diǎn)和丙泊酚組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論異氟醚麻醉靜吸復(fù)全麻醉能減少老年腹部手術(shù)患者術(shù)后促炎性細(xì)胞因子的釋放，抑制炎癥反應(yīng)，并能降低患者術(shù)后POCD的發(fā)生。

外科手術(shù)；麻醉；記憶障礙；白細(xì)胞介素-6；老年人

隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)院條件的改善以及麻醉技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多需要行腹部手術(shù)的老年患者獲得了救治的機(jī)會(huì)。而術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者全麻術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然我國(guó)老年腹部手術(shù)成功率較高，圍術(shù)期病死率較以前大大降低，但是近年來(lái)POCD發(fā)生率未見(jiàn)改善。目前已證實(shí)［1］，術(shù)后POCD能夠影響藥物治療效果，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，妨礙患者早期康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。POCD發(fā)生是多方面共同作用的結(jié)果，老年患者術(shù)后發(fā)生POCD主要是由于麻醉和手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變引起的。目前有關(guān)全身麻醉藥物對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響研究報(bào)道較少。因此，本研究通過(guò)觀察異氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)行老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和促炎性細(xì)胞因子的影響，旨在降低老年腹部手術(shù)患者POCD的發(fā)生，探討其可能發(fā)生的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年5月—2011年5月在我院擇期行開(kāi)腹手術(shù)的老年患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，入選患者年齡≥65歲，術(shù)前未接受過(guò)任何放、化療及腹部手術(shù)治療，無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)酗酒和長(zhǎng)期服用阿片或安定類(lèi)藥物史，術(shù)前肝腎功能正常，無(wú)免疫、感染、內(nèi)分泌以及循環(huán)系統(tǒng)疾病。手術(shù)種類(lèi)包括胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、肝臟切除術(shù)和膽道探查術(shù)等。60例患者中，男性36例，女性24例；年齡65～88歲，平均（70.8±3.5）歲；體質(zhì)量49～74kg，平均（57.6±4.5）kg；ASAⅠ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)26例。60例患者隨機(jī)分為異氟醚組和丙泊酚組，每組30例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：丙泊酚組采用泵注丙泊酚麻醉，異氟醚組采用異氟醚靜吸復(fù)合麻醉，吸入異氟醚麻醉維持。患者均無(wú)麻醉前用藥，患者入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，建立靜脈輸液通路。麻醉誘導(dǎo)前先給面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚2.0mg/kg+枸櫞酸芬太尼4.0μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，經(jīng)口氣管內(nèi)插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持，異氟醚組給予吸入1～2最低肺泡有效濃度（minimun alveolar concertration，MAC）異氟醚麻醉維持；丙泊酚組給予泵注丙泊酚0.06～0.2mg·kg-1· min-1維持。2組誘導(dǎo)后均追加維庫(kù)溴銨0.05mg/kg以維持肌肉松弛。術(shù)中根據(jù)血壓、心率按需給予枸櫞酸芬太尼1.0～2.0μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)：①認(rèn)知功能測(cè)試［2］，2組患者均于手術(shù)前，術(shù)后1、2d采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（minimental status examination，MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分及2分以上認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙，根據(jù)術(shù)后第4天的評(píng)分結(jié)果計(jì)算POCD發(fā)生率。②促炎癥細(xì)胞因子的測(cè)定，分別于入室前（T0）、切皮后5min（T1）、術(shù)后1h（T2）、術(shù)后12h（T3）、術(shù)后24h（T4）5個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取患者肘靜脈血3mL，離心后取上清液置-80℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MMSE評(píng)分和術(shù)后POCD發(fā)生率比較：丙泊酚組術(shù)后1、2d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而異氟醚組術(shù)后1d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較比較顯著下降（P＜0.05），但術(shù)后2d與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；異氟醚組術(shù)后POCD發(fā)生率為6.7%，顯著低于丙泊酚組（20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組MMSE評(píng)分和術(shù)后POCD發(fā)生率比較

2.2 血清IL-6水平比較：異氟醚組IL-6水平從T1時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始逐漸下降，T1～T4時(shí)間點(diǎn)與T0和丙泊酚組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；丙泊酚組T1～T4時(shí)間點(diǎn)IL-6水平與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組血清IL-6水平比較

3 討 論

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入社會(huì)老齡階段，需實(shí)施手術(shù)治療的老年患者也日益增加。術(shù)后POCD是老年患者麻醉后最重要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后恢復(fù)以及生存質(zhì)量。POCD是指手術(shù)麻醉后出現(xiàn)意識(shí)、定向思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變，甚至發(fā)展成為永久性的POCD［3］。導(dǎo)致POCD的原因涉及機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂等。影響患者認(rèn)知功能的因素主要包括患者的年齡、手術(shù)方式、麻醉藥物及麻醉管理、術(shù)中腦缺氧缺血、低氧血癥和低血壓、圍手術(shù)期的高凝狀態(tài)以及遺傳等［4］。國(guó)外報(bào)道［5］，麻醉時(shí)間、麻醉藥物、手術(shù)類(lèi)型是POCD的危險(xiǎn)因素。

雖然全麻藥通過(guò)影響神經(jīng)突觸可塑性而損害記憶，但吸入全麻藥與靜脈全麻藥的作用機(jī)制有所不同，丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要是鎮(zhèn)靜、催眠以及遺忘，主要通過(guò)增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)抑制突觸后長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng)［6］。靜吸復(fù)合麻醉是一種常用麻醉方法，異氟醚是一種常用的吸入麻醉劑。有研究［7］報(bào)道，異氟醚對(duì)大鼠海馬CAI區(qū)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的影響比丙泊酚輕而且短暫，該影響隨麻醉時(shí)程和年齡增加而加重，認(rèn)為無(wú)論是吸入全麻藥還是靜脈全麻藥物對(duì)記憶力的影響均具有藥物特異性，而且這種影響隨麻醉時(shí)程和年齡的增加呈加重的趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，異氟醚及丙泊酚全身麻醉均可對(duì)老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能造成一定影響。丙泊酚組術(shù)后1、2d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較顯著下降（P＜0.05）；而異氟醚組術(shù)后1d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較比較顯著下降（P＜0.05），但術(shù)后2d與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。異氟醚組術(shù)后POCD發(fā)生率顯著低于丙泊酚組（P＜0.05）。表明不同的麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響不同，在術(shù)后較早期異氟醚和丙泊酚對(duì)認(rèn)知功能均有較大的影響，但到術(shù)后晚期（術(shù)后2d）時(shí)，異氟醚對(duì)認(rèn)知功能的影響明顯減弱，而丙泊酚對(duì)認(rèn)知功能的影響仍然較大。這可能與麻醉藥物的殘留作用相關(guān)，殘留的丙泊酚麻醉藥物產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的抑制以及活性改變，長(zhǎng)時(shí)間的全麻藥物的殘留勢(shì)必會(huì)影響老年患者［8］。

促炎性細(xì)胞因子IL-6是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽促炎細(xì)胞因子，是反映應(yīng)激反應(yīng)的良好指標(biāo)。IL-6在手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激等促發(fā)的急性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用［7］，在圍術(shù)期促炎性細(xì)胞因子的反應(yīng)是對(duì)手術(shù)和創(chuàng)傷的應(yīng)答反應(yīng)，而麻醉藥物對(duì)細(xì)胞因子的平衡具有一定的調(diào)節(jié)能力［9］。本研究中異氟醚組IL-6水平從Tl時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始逐漸下降，T1～T4時(shí)間點(diǎn)與T0和丙泊酚組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明術(shù)后早期異氟醚能夠抑制IL-6的產(chǎn)生，提示異氟醚可以減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，異氟醚麻醉靜吸復(fù)合麻醉能減少老年腹部手術(shù)患者術(shù)后促炎性細(xì)胞因子的釋放，抑制炎癥反應(yīng)，并能降低患者術(shù)后POCD的發(fā)生。

［1］ 王春燕，吳新民.全身麻醉術(shù)后對(duì)中老年病人認(rèn)知功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，22（6）：332-336.

［2］ ROSEZYK HA，SPARKMAN NL，JOHNSON RW. Neuroinflammation and cognitive function in aged mice following minor surgery［J］.Exp Gerontol，2008，43（9）：840-846.

［3］ MONK TG，WELDON BC，GARVAN CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major non-cardiac surgery［J］. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

［4］ 王英，孫成英.老年食管癌術(shù)后認(rèn)知障礙及治療需求變化調(diào)［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2007，5（2）：17-18.

［5］ SPARKMAN NL，JOHNSON RW.Neuroinflammation associated with aging sensitizes the brain to the effects of infection or stress［J］.Neuroimmunomodulation，2008，15（4/6）：323-330.

［6］ 肖軍，鄭利民，王明玲，等.丙泊酚和異氟烷對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（11）：80-81.

［7］ 段雪琴，譚滇湘，曹克剛.三種全麻藥對(duì)胃癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期糖代謝、IL-6和皮質(zhì)醇的影響［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，36（4）：482-484.

［8］ 王丹丹，楊程，崔蘇揚(yáng).七氟醚吸入麻醉與丙泊酚復(fù)合七氟醚麻醉對(duì)血糖的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1049-1050.

［9］ 楊慶，林群，林獻(xiàn)忠，等.老年人胃癌根治手術(shù)圍手術(shù)期TNF-α、sTNF-RⅠ、IL-6、IL-10和腎功能的變化［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（1）：95-97.

（本文編輯：趙麗潔）

R614.2

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1007-3205（2012）08-0956-03

2012-02-27；

2012-04-10

黃自生（1970-），男，江西上高人，浙江省寧波市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.033