張靜，邱卓英，陳迪，李沁燚，劉廣天

·綜述·

基于ICF的腦卒中功能障礙的測量：理論、方法及研究進(jìn)展①

張靜1，邱卓英2,3，陳迪3，李沁燚3，劉廣天3

基于《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)和心理測量學(xué)，系統(tǒng)分析腦卒中功能和殘疾測量工具開發(fā)和標(biāo)準(zhǔn)化的理論與方法，綜述國內(nèi)外基于ICF的腦卒中功能和殘疾測量的最新進(jìn)展。

腦卒中；國際功能、殘疾和健康分類；功能；測量；綜述

[本文著錄格式]張靜，邱卓英，陳迪，等.基于ICF的腦卒中功能障礙的測量：理論、方法及研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(5):430-432.

腦卒中又稱為腦血管意外，是指起病迅速、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，持續(xù)時間超過24 h或引起死亡的臨床癥候群[1]。腦卒中可使患者喪失獨立生活能力[2]，導(dǎo)致認(rèn)知和精神功能障礙[3]，其功能評價指標(biāo)及工具具有多樣性和復(fù)雜性。腦卒中功能評價指標(biāo)及工具在監(jiān)測病情變化、判斷療效、預(yù)測結(jié)局及大樣本量的臨床試驗研究中起著重要作用[4]。

世界衛(wèi)生組織于2001年正式頒布了《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[5]，中文版作為WHO正式發(fā)布的6種語種之一與其他5種版本同時發(fā)布。隨著基于ICF測量工具的不斷開發(fā)，其在臨床上的應(yīng)用也逐步受到重視。

1 基于ICF理論的腦卒中康復(fù)周期

康復(fù)是貫穿于健康狀況的一種整體健康策略，包括從急性醫(yī)院到康復(fù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)的整個保健過程。同時康復(fù)也是一個跨學(xué)科的相關(guān)策略，需要多學(xué)科參與?；贗CF而建立的康復(fù)過程被稱為康復(fù)周期(圖1)，是指從康復(fù)評定、計劃安排、干預(yù)治療、結(jié)局評估的一個循環(huán)過程[6]?？祻?fù)周期能促進(jìn)康復(fù)過程的結(jié)構(gòu)化、組織化和文檔化，將所有專業(yè)人員融入到患者康復(fù)過程中并且規(guī)范他們的行為。

ICF評價工具對于促進(jìn)多學(xué)科的團(tuán)體合作非常有利，可用于腦卒中干預(yù)的全部領(lǐng)域，適用于所有參與腦卒中患者康復(fù)過程的衛(wèi)生專業(yè)人員。ICF評價工具可應(yīng)用于康復(fù)周期的各個階段。

圖1 康復(fù)周期

2 基于ICF的腦卒中功能評價工具開發(fā)的理論與方法

ICF作為功能和殘疾的分類工具，需要開發(fā)相應(yīng)的評價工具，每種評價工具的開發(fā)需要基于一定的理論架構(gòu)，例如要求測量一種功能障礙，就需要根據(jù)ICF對功能障礙的分類，建立測量的架構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，設(shè)定測量的項目和方法以及量綱(單位)，然后確定測量項目的信度與效度以及適用性。

2.1 測量理論架構(gòu) ICF將功能和殘疾看作一種交互作用和演進(jìn)的過程，每種健康狀況都可以從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與以及環(huán)境因素和個人因素等維度進(jìn)行綜合測量。

2.2 定性標(biāo)準(zhǔn)化 根據(jù)功能和殘疾的架構(gòu)以及測量的目的，可以從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與以及個人因素和環(huán)境因素幾個方面來設(shè)計功能和殘疾測量的項目。測量項目設(shè)計可以通過定性的方法來實現(xiàn)，包括Delphi法[7]及Cieza等建立的聯(lián)系規(guī)則[8]。

將ICF分類類目轉(zhuǎn)換為特定健康狀況評價工具的測量項目有2個依據(jù)：①基于臨床循證選擇適合的ICF類目；②將選擇的類目與現(xiàn)有的臨床評價工具進(jìn)行比對，確定基于ICF的特定健康狀況評價工具中的測量項目。

2.3 定量標(biāo)準(zhǔn)化 在定性確定了測量項目后，要運用心理測量的項目反應(yīng)理論分析項目的信度、效度和區(qū)分度等，確定最后的測量項目。如果每個測量的核心特質(zhì)相同，可以運用Rasch分析等統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)換和相互比較?，F(xiàn)有的有關(guān)功能和殘疾測量的測量工具在內(nèi)容上存在重復(fù)和交叉，不同工具之間的信度、效度不同，利用Rasch分析能使測量工具標(biāo)準(zhǔn)化，使它們之間能夠相互轉(zhuǎn)換。

基于ICF的腦卒中功能評價工具的定量標(biāo)準(zhǔn)化方法有信度、效度研究及Rasch分析[9]。信度研究主要測量量表的重測信度、評測者間信度，效度研究主要測量量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。Rasch分析則是對測量量綱標(biāo)準(zhǔn)化和比較研究的一種統(tǒng)計學(xué)方法，可定量比較不同評價工具的測量結(jié)果。

標(biāo)準(zhǔn)化的殘疾評定測驗可以分為[10]：①標(biāo)準(zhǔn)參照性測驗：將測驗結(jié)果同事先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，對被試個體的評分作出解釋；②常模參照性測驗：常模是指有代表性的被試樣本在測驗上的分?jǐn)?shù)模式，常用于描述一批分?jǐn)?shù)的統(tǒng)計量，主要有平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分位數(shù)等，大多數(shù)測驗常模用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來刻劃，部分測驗也用百分等級或百分位數(shù)來描述；常模參照性測驗是將測驗分?jǐn)?shù)參照常模加以解釋，也就是將每一個人的分?jǐn)?shù)同團(tuán)體中的其他人進(jìn)行比較，這是一種相對的比較。

基于ICF開發(fā)的評價工具在臨床使用過程中必須實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，在測驗的編制、實施、評分、解釋過程中減少主試、被試的隨意性程度[11]。需要對功能和殘疾測量的工具進(jìn)行信度、效度、敏感性檢驗，以及跨地區(qū)、跨文化差異適用性檢驗，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的評價工具才能在臨床上應(yīng)用。

3 腦卒中ICF核心分類量表(ICFCore Sets)的開發(fā)

康復(fù)服務(wù)分為3期：急性期、亞急性早期及康復(fù)期[12]，急性期患者也有康復(fù)需求。通常在急性期以臨床治療為主，腦卒中急性期神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是急性醫(yī)院殘疾的最常見原因，急性期腦卒中康復(fù)能有效地降低經(jīng)濟(jì)影響和疾病負(fù)擔(dān)。在亞急性早期，腦卒中患者需要綜合的多學(xué)科康復(fù)管理及持續(xù)臨床治療。隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，腦卒中患者對康復(fù)服務(wù)的需求也隨之增加，最后由社區(qū)康復(fù)提供終身康復(fù)服務(wù)。

針對腦卒中的康復(fù)分期，Stucki等開發(fā)了急性期[13]、亞急性早期[14]及慢性狀況的ICF核心分類量表[12]。慢性狀況ICF核心分類量表計劃適用于社區(qū)導(dǎo)向的(后期的)康復(fù)階段及社區(qū)。針對每一種慢性健康狀況，已經(jīng)開發(fā)了簡版ICF核心分類量表和綜合版ICF核心分類量表。簡版ICF核心分類量表適用于單項評估、臨床和流行病學(xué)研究以及衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的報告，作為實用工具提供最小的數(shù)據(jù)集；綜合版ICF核心分類量表用于跨學(xué)科的不同環(huán)境中。針對不同慢性健康狀況和環(huán)境因素下患者功能狀態(tài)的比較，開發(fā)了通用版ICF核心分類量表。

3.1 通用版ICF核心分類量表 Cieza、Stucki等于2006年采用一系列標(biāo)準(zhǔn)和方法研究開發(fā)了針對12種慢性健康狀況(包括腦卒中)的通用版ICF核心分類量表[15]。研究選擇ICF檢查表、SF-36及并發(fā)癥調(diào)查問卷來搜集數(shù)據(jù)。首先根據(jù)一系列系統(tǒng)研究選擇了與ICF架構(gòu)相一致的原始回歸模型中的ICF類目?；谠嫉幕貧w模型，有組織地建立14種不同的回歸模型，選擇一些高度相關(guān)的ICF類目取代原來的ICF類目。最終建立的通用版ICF核心分類量表包括13個類目。

3.2 腦卒中綜合版和簡版ICF核心分類量表 Cieza、Stucki等通過循證和專家討論研究法建立了針對腦卒中的綜合版ICF核心分類量表第1版和與之相應(yīng)的簡版ICF核心分類量表[16]。來自不同國家和地區(qū)的國際專家從初步研究中搜集證據(jù)，結(jié)合這些證據(jù)進(jìn)行正式?jīng)Q策并最終達(dá)成共識。初步研究包括Delphi法、對ICF分類的系統(tǒng)評價以及實證數(shù)據(jù)的收集。

腦卒中綜合版ICF核心分類量表有130個類目，均屬于ICF類目的第二級水平，不包含第三和第四級水平的ICF類目。130項綜合版ICF Core Set類目包括“身體功能”41項(32%)，“身體結(jié)構(gòu)”5項(4%)，“活動和參與”51項(39%)，“環(huán)境因素”33項(25%)。

腦卒中簡版ICF核心分類量表共由18個分類類目組成，代表綜合版ICF核心分類量表中14%的類目，其中“身體功能”6項(15%)，“身體結(jié)構(gòu)”2項(40%)，“活動和參與”7項(14%)，“環(huán)境因素”3項(9%)。

國際上已經(jīng)對腦卒中ICF核心分類量表第1版從患者角度和不同臨床背景進(jìn)行測試，證實腦卒中ICF核心分類量表第1版是有效的。

4 腦卒中ICF核心分類量表的標(biāo)準(zhǔn)化與臨床應(yīng)用

4.1 定性標(biāo)準(zhǔn)化 ICF是描述和報告功能和健康的通用和標(biāo)準(zhǔn)語言，因此使用者需要能夠?qū)F(xiàn)有的測量工具與ICF分類類目進(jìn)行匹配。所謂內(nèi)容匹配是對現(xiàn)有的功能測量量表與ICF的功能測量量表的內(nèi)容進(jìn)行關(guān)聯(lián)，定性匹配應(yīng)用于測量工具內(nèi)容的比較，例如當(dāng)研究他們可比較的內(nèi)容效度時需要定性匹配。

4.1.1 腦卒中功能測量范圍 首先采用Delphi法確定與特定健康狀況相關(guān)的典型ICF類目表[7]。依據(jù)Delphi法共建立12種慢性狀況的ICF類目表，包括下腰痛、骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、慢性廣泛性疼痛、腦卒中、抑郁、肥胖、慢性缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及乳腺癌。

與腦卒中相關(guān)的ICF類目涵蓋了身體功能的7個章節(jié)及所有的活動和參與章節(jié)。研究表明，腦卒中幾乎影響功能和健康的全部方面。

4.1.2 采用聯(lián)系規(guī)則分析現(xiàn)有的腦卒中評價工具與ICF類目之間的關(guān)系 聯(lián)系規(guī)則是將健康狀況評價工具的概念通過一個標(biāo)準(zhǔn)方法與ICF相聯(lián)系的指南。聯(lián)系過程包括識別評價工具項目的內(nèi)容概念，以及將這些內(nèi)容概念與精確反映這些概念的ICF類目相聯(lián)系。如果評價工具的項目包含不止一個概念，則應(yīng)該單獨聯(lián)系每個概念。例如，腦卒中負(fù)擔(dān)量表中的項目：腦卒中導(dǎo)致您跪下或屈身有多大困難？與ICF類目d4102跪下及d4105屈身相聯(lián)系。

2005年Cieza等已經(jīng)建立關(guān)于健康狀況評價工具與ICF類目相聯(lián)系的3種具體的聯(lián)系規(guī)則，另1種具體聯(lián)系規(guī)則分別用于技術(shù)、臨床測量工具以及干預(yù)措施與ICF類目之間建立聯(lián)系；還建立8種通用的聯(lián)系規(guī)則，既可用于結(jié)局測量工具(健康狀況評價、技術(shù)和臨床測量)，又可用于各種干預(yù)措施[8]。

4.2 定量標(biāo)化 定量標(biāo)準(zhǔn)化可實現(xiàn)現(xiàn)有的腦卒中評價工具測試結(jié)果與基于ICF開發(fā)的腦卒中評價工具測試結(jié)果之間的轉(zhuǎn)化，有效促進(jìn)基于ICF開發(fā)的腦卒中評價工具在臨床上的應(yīng)用。

4.2.1 信度和效度研究 我國學(xué)者用腦卒中簡版ICF核心分類量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-M eyer運動功能評定(FMA)、Barthel指數(shù)(BI)對50例腦卒中患者進(jìn)行評定，結(jié)果顯示，腦卒中簡版ICF核心分類量表身體功能中b110意識功能、b114定向功能、b167語言精神功能及b730肌肉力量功能的評定者間信度為中度到優(yōu)，身體結(jié)構(gòu)中s110腦的結(jié)構(gòu)評定者間信度為優(yōu)，活動和參與中d330說、d450步行、d530如廁及d550吃的評定者間信度為中度到優(yōu)，環(huán)境因素中e310直系親屬家庭的評定者間信度為中度；通過將腦卒中簡版ICF核心分類量表的評分與上述其他量表評分進(jìn)行比較，認(rèn)為腦卒中簡版ICF核心分類量表具有良好的同時效度[17]。

研究還表明，通用版ICF核心分類量表具有較高的表面效度[15]。腦卒中綜合版ICF核心分類量表具有良好的內(nèi)容效度[16]。

4.2.2 Rasch分析 A lgurén等采用Rasch模型對腦卒中簡版ICF核心分類量表進(jìn)行分析，以調(diào)查建立基于ICF、多學(xué)科、跨文化領(lǐng)域的腦卒中功能評價量表的可能性。該研究收集了來自中國、德國、意大利和瑞典的757例腦卒中患者的數(shù)據(jù)，采用Rasch模型對腦卒中簡版ICF核心分類量表的15個類目等級進(jìn)行了分析。研究包括腦卒中簡版ICF核心分類量表的多維性、信度、ICF類目與Rasch模型的擬合度、ICF限定值反應(yīng)選擇的排序及項目區(qū)分功能(DIF)。最終得到的臨床測量量表包括20個ICF類目，其中6個類目是各個國家通用的，顯示良好的信度；基于腦卒中的個體功能，不同等級的ICF類目可被總結(jié)為一個范圍從0～100的等距量表，該等距量表可比較不同國家腦卒中患者的功能水平[18]。

目前，基于ICF的測量工具標(biāo)準(zhǔn)化主要包括定性篩選確定相關(guān)的功能評價指標(biāo)方法，如Delphi法、聯(lián)系規(guī)則、匹配規(guī)則，以及定量標(biāo)準(zhǔn)化，如信度、效度檢測，Rasch分析等。

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Functional M easurem ent Based on ICF for Stroke:Fram ework,App roaches and Progress(review)

ZHANG Jing,QIU Zhuo-ying, CHENDi,etal.Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710049,Shaanxi,China

Based on the framework and approaches of International Classification of Functioning,Disability and Health(ICF)and psychometry,the theory and methods of the development and standardization of functioning and disability measurement for stroke were review ed.

stroke;International Classification of Functioning,Disability and Health;functioning;measurement;review

R743.3

A

1006-9771(2012)05-0430-03

2012-03-29

2012-04-20)

1.首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項目(2007-3132)、(2009-Z-YG02)；2.財政部科研院所基金項目(2010-CZ-15)；3.中國康復(fù)研究中心課題(2009-24)。

1.西安交通大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，陜西西安市710049；2.WHO-FIC中國合作中心ICF分中心，北京市100068；3.中國康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市100068。作者簡介：張靜(1987-)，女，山西運城市人，碩士研究生，主要研究方向：康復(fù)心理學(xué)。通訊作者：邱卓英。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.010