[摘 要]臨床上空氣栓塞導(dǎo)致死亡發(fā)生非常罕見，法醫(yī)檢案中容易發(fā)生誤診，因此在工作中一定要按照檢驗程序嚴格操作，避免誤診發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]空氣栓塞；誤診；避免發(fā)生

空氣栓塞是指多量空氣迅速進入血液循環(huán)或溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣體栓塞。包括靜脈氣體栓塞和動脈氣體栓塞，以前者多見。如果形成高位氣體栓塞，則可引起腦血管空氣栓塞，患者可出現(xiàn)強直性抽搐、意識喪失、繼而呼吸困難，全身紫紺、雙目失明，最后進入休克，臨床上單純性空氣栓塞死亡非常罕見，有時會誤診。

一、病例資料

陳某某，男，17歲，漢族，學(xué)生，于2003年4月18日因“上感”癥狀入××市某醫(yī)院治療。攝片示：大葉性肺炎，予住院對癥治療。于4月18日13時出現(xiàn)煩躁不安，極度恐慌、呼吸困難、隨即進入休克，經(jīng)搶救無效死亡，法醫(yī)于20日10時對尸體進行檢驗。尸檢：尸長166cm，營養(yǎng)中等，尸斑存在于腰背部未受壓處，頭顱部未檢出血腫，凹陷。雙側(cè)眼瞳孔等圓等大，瞼板蒼白，口唇發(fā)紺，雙手甲床發(fā)紺。解剖時頭顱、胸腔同時進入，胸部按T字弧形切開，頭顱按雙側(cè)耳乳突上方切開。進入胸腔后見積少量淡血性液體約為200-300ml，肺輕度淤腫，沿血流方向分四步剪開心臟，見右心室內(nèi)有少量泡沫性血液，鈍性分離顱骨、剪斷大腦鐮前端附著、切斷第三至第六對腦神經(jīng)，并在小腦幕切跡處切斷橋腦，再切斷7-12對腦神經(jīng)，盡可能深地切斷脊髓取出整個大腦。剪開硬腦膜并檢查硬腦膜時見顱腦表面靜脈血管內(nèi)游離著氣體，手指可推動。病理檢驗：（1）心臟擴張，心肌纖維斷裂，心肌間質(zhì)充血，水腫；（2）腦及腦膜充血、水腫、大腦血管周圍滲漏性出血；（3）肝、脾、腎淤血，腎淤腫，胰腺死后自溶，（4）胸腺粘膜下淤血。胃、肝經(jīng)送理化檢驗未檢出常規(guī)毒物（有機磷、鼠藥類、鎮(zhèn)靜類）。于是法醫(yī)根據(jù)現(xiàn)有資料分析死亡結(jié)論。（1）全身未檢出暴力性損傷，因此排除暴力性損傷致死；（2）胃、肝未檢出常見毒物，也可排除常規(guī)毒物作用；（3）未檢出喉頭水腫及腎上腺出血因此排除過敏性反應(yīng)；（4）頭顱靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)了多量游離氣體，右心室內(nèi)有小量泡沫樣血液。另外腦充血水腫，血管周圍存在滲透性出血。因此綜合以上因素考慮死因為空氣栓塞。

二、討論

本案是一起誤診案例，法醫(yī)確診為空氣栓塞表面上有較多的依據(jù)， 其實在解剖時程序出錯，導(dǎo)致出現(xiàn)了嚴重的假陽性。本案中兩位法醫(yī)同時進行顱腔、胸腹解剖，由于鋸顱骨相對費時較多，胸腔解剖時采用T字弧形切開，必然先離斷鎖骨下靜脈時，空氣已進入體內(nèi)，鈍性剝離顱骨時牽拉和負壓作用致使體外空氣和已進入體內(nèi)空氣進入腦表面靜脈，所以法醫(yī)發(fā)現(xiàn)了腦表面靜脈內(nèi)有大量的空氣泡。對于右心室出現(xiàn)泡沫樣血液體，法醫(yī)沒有進行深入的鑒別診斷，死亡時間為18日13時，法醫(yī)解剖時間在20日10時（死后40小時）。由于尸體的自溶。心室出現(xiàn)少量的泡沫應(yīng)屬正?，F(xiàn)象。另外心肺衰竭代償功能也會出現(xiàn)少量的泡沫也屬正?，F(xiàn)象。對于本案由于沒有其他的常見的引起空氣栓塞的原因，只能考慮輸液是可能的原因。一般空氣20-40ml進入貓體可致死，80-150ml進入狗體可致死，。而要致人體亡需要200ml以上，這在輸液過程中因于體內(nèi)血壓作用是難以有如此大量的氣體進入體內(nèi)，除非人為施壓。死者出現(xiàn)了煩躁不安，極度恐慌，呼吸困難隨即進入休克的癥狀與空氣栓塞的癥狀相似，但出現(xiàn)危癥急促還應(yīng)與心血管疾病進行鑒別診斷，大葉性肺炎會并發(fā)心肌損害致心肌炎，在病理檢驗中有心臟擴張，心肌纖維斷裂、心肌間質(zhì)充血、水腫，其心肌損害已非常嚴重，臨床癥狀上也有心臟損害的表現(xiàn)，因此其死因應(yīng)為大葉性肺炎引起的心肺衰竭。

以上案例在法醫(yī)工作實踐中雖屬罕見，但如發(fā)生，極易引起不必要的醫(yī)患糾紛，導(dǎo)致社會的不安定因素及事件的發(fā)生。在法醫(yī)工作中應(yīng)予高度重視，特別是對空氣栓塞的概念以及發(fā)生的原因、法醫(yī)檢案中的工作方法等應(yīng)有充分地認識。

空氣栓塞包括靜脈空氣栓塞和動脈空氣栓塞兩種，以前者多見，靜脈空氣栓塞，即肺空氣栓塞，是指空氣經(jīng)靜脈或靜脈竇進入體內(nèi)造成的空氣栓塞。常見于：（1）在診治過程中或手術(shù)后，如靜脈輸液、輸血、人工氣胸，氣腹，分娩、人工流產(chǎn)、輸卵管通氣術(shù)，前置胎盤，上頜竇穿刺沖洗，顱腦，胸腔手術(shù)及心導(dǎo)管檢查，血管造影等。（2）交通事故或其它意外事故；使頸部及其它部位靜脈破裂而導(dǎo)致的。這在尸體解剖前都應(yīng)詳細詢問死者家屬及向醫(yī)院了解。

空氣栓塞死者尸體檢驗方法步驟：（1）靜脈空氣栓塞的檢查，應(yīng)在開顱、開腹、解剖頸部之前進行。（2）打開胸腔時盡量不要損傷鎖骨下血管，以免導(dǎo)致含有空氣的血液經(jīng)破裂血管進入體腔，影響檢驗結(jié)果。（3）開胸后檢查心包腔有無積液及其它顏色和數(shù)量。（4）用血管鉗夾住心包切口邊緣，使心包呈囊壯張開。（5）加入清水完全淹沒心臟后，用解剖刀刺破右心室并翻轉(zhuǎn)刀柄數(shù)次，若有水泡從水中涌出，即證實有靜脈空氣栓塞。（6）另外，顱頂部血管內(nèi)的空氣泡絕大多數(shù)是開顱除去顱蓋骨時從矢狀線撕破硬腦膜而導(dǎo)致空氣進入腦血管。這是一種常見的人工產(chǎn)物，勿誤診為空氣栓塞。（7）疑為空氣栓塞的尸體解剖應(yīng)盡早進行。

因此在對疑為空氣栓塞的死者進行尸體解剖時，如能按照上述檢驗程序嚴格進行檢驗，大多能避免誤診發(fā)生。

[作者簡介]葉欣，貴州省安順市公安局。