鄭宏偉，馮文，陳昌平，張桓，王嗣嵩，任驥

(四川成都市三六三醫(yī)院神經(jīng)外科，610041)

腦轉(zhuǎn)移瘤顧名思義，是其他部位的腫瘤通過(guò)各種途徑轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的疾病，是顱內(nèi)原發(fā)腫瘤發(fā)病率的5倍之高，現(xiàn)今對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療沒(méi)有一致認(rèn)定的、公認(rèn)的治療方案，因此預(yù)后極差，死亡率很高，一直是神經(jīng)外科治療難題[1-2]。手術(shù)、放療、化療均可取得一定效果，但手術(shù)治療僅適用于清除淺表病灶，化療難以透過(guò)血腦屏障，所以臨床上放射治療應(yīng)用較多伽瑪?shù)禰3-5]。本研究治療囊性腦轉(zhuǎn)移瘤在常規(guī)立體定向穿刺引流結(jié)合伽瑪?shù)斗派渲委?，療效顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2007年12月至2018年12月在我院進(jìn)行治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者94例?；颊呔夏倚阅X轉(zhuǎn)移瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。研究組，男性27例，女性20例；年齡范圍37～72歲，年齡(57.3±4.6)歲；原發(fā)腫瘤類型：鱗癌、腺癌、大細(xì)胞肺癌和支氣管肺癌分別為26例(55.32%)、14例(29.79%)、4例(8.51%)和3例(6.38%)；病灶單發(fā)20例(42.55%)、多發(fā)7例(57.45%)；轉(zhuǎn)移灶位置：幕上28例(59.57%)、幕下6例(12.77%)、幕上下均有13例(27.66%)。對(duì)照組：男性29例，女性25例；年齡范圍41～70歲，年齡(58.7±5.0)歲；原發(fā)腫瘤類型：鱗癌、腺癌、大細(xì)胞肺癌和支氣管肺癌分別為21例(44.68%)、17例(36.17%)、5例(10.64%)和4例(8.51%)；病灶單發(fā)23例(48.94%)、多發(fā)24例(51.06%)；轉(zhuǎn)移灶位置：幕上26例(55.32%)、幕下7例(14.89%)、幕上下均有14例(29.79%)。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽訂了知情同意書(shū)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者全身狀況良好，能耐受手術(shù)，可以達(dá)到全切程度；腫瘤體積適中，可行放療；對(duì)于占位效應(yīng)比較明顯(中線移位>1 cm)、臨床癥狀突出危及生命，或有明確的責(zé)任病灶；后顱窩占較大位性病變，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致腦疝患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重的肝腎功能不全等疾病者；近期曾開(kāi)顱行神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病的手術(shù)治療，術(shù)前無(wú)影像學(xué)資料檢查，無(wú)法確定腫瘤大小和水腫程度者；患者全身情況差，無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者應(yīng)用單純立體定向穿刺引流手術(shù)，行立體定向頭核磁。影像學(xué)檢查結(jié)束后，根據(jù)定位標(biāo)記確定實(shí)際錐顱穿刺點(diǎn)的位置。局部麻醉，使用顱錐穿刺至錐透硬膜。拔出顱錐，置入12F 引流管，觀察引流管外漏刻度，根據(jù)術(shù)前計(jì)算的進(jìn)入深度進(jìn)入囊腔，觀察外露引流管的刻度，作為修正進(jìn)入深度的標(biāo)志。引流管放置到位后，控制囊液流出速度，將引流管固定于頭皮上，無(wú)菌敷料包扎。抽取部分引流液即刻行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3.2 研究組 研究組在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用伽瑪?shù)斗派渲委煟g(shù)后第1天一般即可充分引流，引流滿意后即可行頭部伽馬刀治療。伽瑪?shù)吨委煵捎? mm、8 mm、14 mm和18 mm的準(zhǔn)直器。腫瘤周邊等劑量曲線為35%～65%。處方劑量為12～28 Gy(平均為18.7 Gy) 在設(shè)計(jì)處方劑量時(shí)依據(jù)全美放射腫瘤協(xié)作組90-05 草案中推薦的劑量，但對(duì)腫瘤體積較大，位于重要功能區(qū)以及多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤則適當(dāng)減小劑量。伽瑪?shù)吨委熀螽?dāng)天拔除引流管，拔管前再把腔內(nèi)液體輕輕回抽，拔管后縫合引流口。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療后2周評(píng)價(jià) 兩組治療神經(jīng)癥狀和體征緩釋率[7]。有效緩解：各類神經(jīng)癥狀或體征明顯減輕；緩解：各類癥狀得到有所減輕，需要持續(xù)治療；無(wú)效：癥狀沒(méi)有變化，癥狀持續(xù)。治療總緩釋率=(有效緩解+緩解)/總數(shù)×100%。

1.4.2 跟蹤隨訪評(píng)價(jià) 采取電話采訪和回院檢查的方式，評(píng)價(jià)兩組預(yù)后，計(jì)算中位生存時(shí)間和6個(gè)月、1年、2年的存活率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 及R3.2.2 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)分析組間差異。以Log-rank 檢驗(yàn)分析組間生存率的差異并作趨勢(shì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果評(píng)價(jià) 研究組總緩解率85.11%，對(duì)照組63.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)癥狀和體征緩解情況

2.2 兩組生存時(shí)間和2年存活率評(píng)價(jià) 研究組患者的中位生存時(shí)間及6個(gè)月、1年、2年存活率分別為13.6個(gè)月、82.98%、57.45%及23.40%，對(duì)照組患者的中位生存時(shí)間及6個(gè)月、1年、2年存活率分別為7.3個(gè)月、63.83%、36.17%及8.51%。兩組存活率比較，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組生存時(shí)間和2年存活率評(píng)價(jià)

3 討論

手術(shù)能夠降低腫瘤對(duì)機(jī)體顱內(nèi)的負(fù)荷，降低顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步的放射治療提供良好的狀態(tài)，提高腦轉(zhuǎn)移癌的2年存活率。手術(shù)治療適用于年紀(jì)較輕、身體狀況較好，因腦部轉(zhuǎn)移瘤突發(fā)顱內(nèi)高壓危及生命，需要手術(shù)切除來(lái)延長(zhǎng)生命[8-9]。腦轉(zhuǎn)移瘤多為多發(fā)型血道轉(zhuǎn)移瘤，大部分位于幕上，而幕上70%以上為額顳、頂葉。腫瘤轉(zhuǎn)移是一系列復(fù)雜的生物過(guò)程：①逃避宿主的免疫攻擊；②抑制基因失活、缺失；③黏附因子失活、血管生成因子異常生長(zhǎng)；④細(xì)胞的惡性增至；⑤耐受藥物的治療。主要是通過(guò)血道轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)兩種途徑，如繼發(fā)于鼻咽癌、肺癌(13%)、乳腺癌(17%)、黑色素瘤(8%)、腎癌(7.6%)、絨毛膜上皮癌(8%)等，急性起病主要表現(xiàn)為癲癇、卒中、感覺(jué)異常等，慢性發(fā)病主要為頭疼和精神障礙，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、精神癥狀、腦膜刺激征和局灶性體征(偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、視盤(pán)水腫等)[10]。

對(duì)于生命期小于3個(gè)月的患者，給予最佳對(duì)癥治療，提高生命質(zhì)量，讓患者在平靜中度過(guò)最后的生命時(shí)光，包括甘露醇脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

整理兩組患者一般資料可得，兩組病灶單發(fā)、多發(fā)情況及原發(fā)腫瘤類型沒(méi)有區(qū)別，主要為鱗癌、腺癌；兩組轉(zhuǎn)移灶位置沒(méi)有區(qū)別，主要為幕上，其次為幕上下均有。在本研究結(jié)果中顯示，研究組總緩解率為85.11%，明顯高于對(duì)照組的對(duì)照組63.83%，且研究組平均生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。有研究表明[11-12]，立體定向穿刺引流結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌倚阅X轉(zhuǎn)移瘤可以有效提高患者治療效果，提高患者生存時(shí)間。本研究與其結(jié)果相同，并且在本研究中，經(jīng)過(guò)2年隨訪，研究組6個(gè)月、1年、2年存活率均高于對(duì)照組，說(shuō)明立體定向穿刺引流結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌苡行岣吣倚阅X轉(zhuǎn)移瘤患者兩年生存率。以往研究結(jié)果顯示[13]，立體定向穿刺引流結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌倚阅X轉(zhuǎn)移瘤可有效提高患者預(yù)后，提高患者生存率。

綜上所述，立體定向穿刺引流結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌倚阅X轉(zhuǎn)移瘤可以快速緩解顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)負(fù)荷，提高患者的2年生存率，增加存活時(shí)間，而且有效緩解神經(jīng)癥狀和體征，提高生活質(zhì)量。