摘要：我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療體制為國(guó)人詬病已久，醫(yī)療改革日益成為社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。醫(yī)療改革亟待破解醫(yī)療衛(wèi)生保障覆蓋率低，資源分布不均，基本醫(yī)療服務(wù)滯后，藥費(fèi)居高不下，看病難，看病貴等諸多問題，這些問題已經(jīng)嚴(yán)重影響到社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。通過對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療改革的分析，并在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，思考我國(guó)醫(yī)療改革的對(duì)策，以期助推醫(yī)療改革的深化。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革現(xiàn)狀；醫(yī)改市場(chǎng)化；對(duì)策分析

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2012）33-0053-02

生存權(quán)是人最基本的權(quán)利。人最重要的是生存，是健康，而與生存和健康聯(lián)系最緊密的是社會(huì)醫(yī)療保障。新中國(guó)成立以來，我國(guó)大力發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，努力完善醫(yī)療保障制度，特別是改革開放以來我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著進(jìn)步。但與此同時(shí)醫(yī)療體制發(fā)生了巨大變化，在一些方面取得進(jìn)展，但是暴露的問題也日益增多。在我國(guó)現(xiàn)階段，社會(huì)大眾普遍認(rèn)為看病難，看病貴。當(dāng)前，醫(yī)療改革的一些思路和做法，不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，不能滿足廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生的基本需求，因而醫(yī)療改革陷入僵局，短期內(nèi)難以取得大的、突破性的進(jìn)展。世界衛(wèi)生組織和國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心聯(lián)合組建的“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度”課題組認(rèn)為，改革開放以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，從總體上講是不成功的。醫(yī)療改革是一個(gè)非常復(fù)雜的世界性難題?？v觀國(guó)外的醫(yī)療衛(wèi)生制度，與英國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式相較，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀已與快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)不相適應(yīng)，滯后的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)成為影響、制約中國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展的瓶頸問題之一，醫(yī)改難題亟待破解。

一、我國(guó)醫(yī)療改革存在問題

一是政府角色定位不準(zhǔn)。我國(guó)醫(yī)療改革之始是以市場(chǎng)化為改革方向，過度地依賴市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在配置醫(yī)療資源、減少財(cái)政支出方面的作用，卻忽視了因此導(dǎo)致的醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩極分化的負(fù)面作用。在醫(yī)療市場(chǎng)化改革過程中，政府將部分權(quán)力轉(zhuǎn)交于市場(chǎng)，并將政府本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任也一并轉(zhuǎn)移，政府監(jiān)管、制度規(guī)范均存在缺失。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性不清。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位改革的過程中，很多醫(yī)院成為差額撥款或自收自支事業(yè)單位，經(jīng)營(yíng)方式近乎企業(yè)，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。這樣醫(yī)院由供給公共服務(wù)的非營(yíng)利部門蛻變成為一般營(yíng)利性企業(yè)，大大削弱了其作為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給部門的使命。從根本上看，正是由于單位性質(zhì)的定性不清，使得醫(yī)院為了生存和發(fā)展，放棄了原有的責(zé)任和義務(wù)，成為追逐商業(yè)利益為目標(biāo)的企業(yè)，同時(shí)基于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)非均衡化和醫(yī)療費(fèi)用的上漲，損害了人民群眾的利益，出現(xiàn)了看病難、看病貴的現(xiàn)狀。

三是醫(yī)療供給不均。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，中國(guó)醫(yī)改目前存在以下幾個(gè)方面的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和盈利性不分、醫(yī)藥不分、管辦不分。衛(wèi)生資源總體不足，當(dāng)前的醫(yī)療資源總體供給與人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求不成正比，這是醫(yī)療體制、醫(yī)患關(guān)系中存在根本的矛盾。人民群眾對(duì)醫(yī)院的意見集中體現(xiàn)在看病難、看病貴、服務(wù)質(zhì)量低、藥價(jià)虛高等方面，一些問題長(zhǎng)期得不到解決。現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，人們生活壓力增大，人們對(duì)生活質(zhì)量、生存質(zhì)量的要求越來越高，這些變化客觀上導(dǎo)致人們醫(yī)療需求的增加，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣性與現(xiàn)有醫(yī)療條件的單一性之間的矛盾逐步顯現(xiàn)深化。

四是醫(yī)療保障不足。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面很小、有失公平、保障水平不高、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高、城鎮(zhèn)不同人群享受的醫(yī)療保障待遇差距較大，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的城鄉(xiāng)二元體制的差別，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享受的醫(yī)療保障待遇差距巨大，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴(yán)重不均。新農(nóng)合制度報(bào)銷比例偏低，農(nóng)村居民收入水平低、教育水平低、自我保健水平低，常常出現(xiàn)要么不生病、一生病就是大病，因病致貧、因病返貧已成為當(dāng)前我國(guó)扶貧工作一大癥結(jié)。現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的對(duì)象是就業(yè)人員及符合條件的退休人員，還有很大一部分少年兒童、老年人及無法就業(yè)人員排除在外。這樣的制度下必然會(huì)導(dǎo)致這樣的結(jié)果：一部分人群基本醫(yī)療需求難以得到保障，而另一部分人群過度保障，社會(huì)公平得不到體現(xiàn)，從而影響經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，帶來各種消極后果。在這種醫(yī)療保障嚴(yán)重不足，醫(yī)療保障十分不均的情況下，會(huì)出現(xiàn)體制外的人以各種方式侵蝕體制內(nèi)的醫(yī)療資源的問題；同時(shí)一部分人過度醫(yī)療，一部分缺乏基本醫(yī)療；醫(yī)療保障的差異已成為社會(huì)分配不公的重要體現(xiàn)。

二、原因分析

究其根源，上述問題是在中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)轉(zhuǎn)型的大環(huán)境下產(chǎn)生的。既有政府管制層面的原因，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化的原因。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化角度分析如下。

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化程度低，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分。市場(chǎng)化的結(jié)果就是競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果就是要向消費(fèi)者提供好的服務(wù)和有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格，否則將無法在市場(chǎng)中立足。沒有形成市場(chǎng)化條件下的優(yōu)勝劣汰機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我發(fā)展動(dòng)力不強(qiáng)，危機(jī)意思不強(qiáng)。在這樣工作環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和職業(yè)操守也受到很大程度的限制。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)體系控制得過嚴(yán)，體現(xiàn)不出市場(chǎng)的價(jià)值。從政府管制角度看，政府失靈導(dǎo)致看病貴，看病難導(dǎo)致看病貴，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)的客觀規(guī)律。供求關(guān)系決定價(jià)格，商品供不應(yīng)求，市場(chǎng)如果是自由競(jìng)爭(zhēng)，那么其均價(jià)自然會(huì)提高；而價(jià)格高導(dǎo)致市場(chǎng)進(jìn)入者增加，進(jìn)而增加供給導(dǎo)致價(jià)格下跌。因此在完全的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，看病難、看病貴不是普遍現(xiàn)象。但現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療資源屬于稀缺資源、壟斷資源。

三是醫(yī)藥領(lǐng)域市場(chǎng)化與醫(yī)療服務(wù)公共性之間的矛盾。從根源看，原因主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的公共性與商業(yè)化，市場(chǎng)化之間的矛盾。一是醫(yī)療保障的市場(chǎng)化，醫(yī)療保障市場(chǎng)化是指通過商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，以資源性為主，為民眾提供醫(yī)療保障。二是醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，其實(shí)就是講醫(yī)療服務(wù)的供給方式問題，原有的方式是由國(guó)家直接投資醫(yī)院，事業(yè)單位模式允許。而現(xiàn)在國(guó)家投入比例越來越低。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，在供給層面基本走向商業(yè)化，市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)營(yíng)方面也轉(zhuǎn)向企業(yè)管理經(jīng)營(yíng)模式，醫(yī)院之間趨于競(jìng)爭(zhēng)。在需求層面，醫(yī)療服務(wù)的公共物品屬性越來越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品屬性。醫(yī)療體制變革基本走向商業(yè)化、市場(chǎng)化，在一定程度上帶來的醫(yī)療水平的提高等各方面的進(jìn)步，但是與此同時(shí)，體制變革的時(shí)候也帶來消極后果，即醫(yī)療服務(wù)的公平性下降以及衛(wèi)生投入的效率下降。

四是醫(yī)務(wù)人員的正常待遇偏低。毫無疑問，我認(rèn)為醫(yī)生當(dāng)然應(yīng)該是“高收入群體”，全世界都是如此。但是從收入分配角度看，中國(guó)是例外，醫(yī)療改革沒有解決這個(gè)問題。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性要求高的工作，醫(yī)務(wù)人員的工作壓力大、精神壓力大，同時(shí)存在相當(dāng)高職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，甚至是人身安全風(fēng)險(xiǎn)。但其收入相較其他行業(yè)卻偏低很多，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下的價(jià)值評(píng)價(jià)之下，亂收費(fèi)、亂開藥等不良情況的增多，影響醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守。現(xiàn)在有些醫(yī)生得到了“高收入”，但從偶見網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療回扣門事件看，相當(dāng)多數(shù)的醫(yī)生是通過“紅包”、或者“開檢查”、“開藥”的回扣。這是一種陰暗的灰色收入造就的高收入，它在某種意義上，加劇了日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，甚至?xí)o部分醫(yī)生帶來心理負(fù)擔(dān)，使他們良心不安。這不是醫(yī)生這一職業(yè)所應(yīng)當(dāng)?shù)玫降?、天?jīng)地義的高收入。

三、對(duì)我國(guó)醫(yī)療改革的思考

一是強(qiáng)化政府的投資與監(jiān)管職能。首先，供給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)，政府應(yīng)保證在公民醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，降低民眾直接支付的比重。為民眾提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)應(yīng)該適當(dāng)照顧低收入和貧困弱勢(shì)人群，確保讓大多數(shù)人得到均衡的基本醫(yī)療保障。其次，應(yīng)該強(qiáng)化政府監(jiān)管職能。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)積極采取有效的措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，堅(jiān)決打擊醫(yī)療衛(wèi)生方面的不法行為，促進(jìn)其健康有序發(fā)展，同時(shí)，完善相關(guān)法規(guī)和政策，健全管理體制和監(jiān)督體制并確保其得以貫徹實(shí)施。

二是推動(dòng)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展。努力平衡城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療差距，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度。打破城鄉(xiāng)二元制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，建立覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的收益人群并且逐步減小兩者之間的差距，合理有效配置衛(wèi)生資源，讓城鄉(xiāng)居民能夠獲得均衡的醫(yī)療服務(wù)。

四是健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在現(xiàn)有保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)上增加醫(yī)療救助、健康體檢、商業(yè)保險(xiǎn)等不同保障體系來覆蓋全民，實(shí)行積極的疾病治療政策。重視疾病預(yù)防和健康教育。醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)不僅僅是“救死扶傷”，應(yīng)該廣泛開展疾病預(yù)防和健康體檢等項(xiàng)目。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，一些疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療是完全可能的，一些有規(guī)律的自檢或體檢能夠起到較大的作用。

五是借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)在醫(yī)療體系建設(shè)上，具有諸多前瞻性理論和經(jīng)過充分實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。如英國(guó)模式，其主要是政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直管理；允許有私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院承擔(dān)全民基本醫(yī)療，私立醫(yī)院是公立醫(yī)院的補(bǔ)充；德國(guó)模式等國(guó)外好的經(jīng)驗(yàn)。日本于2008年制定了“特定身體檢查”與“特定保健指導(dǎo)”兩大政策。各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以使用保險(xiǎn)金開展“身體檢查”和“保健指導(dǎo)”。也就是說以前僅做疾病治療的保險(xiǎn)金，也可以用于疾病預(yù)防，這是一項(xiàng)根本性的制度改革。在我國(guó)未來的醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中，應(yīng)在立足國(guó)情的基礎(chǔ)上，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，并加以創(chuàng)新，以全面提升我國(guó)醫(yī)療體系層次。

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