摘要：文章首先分析了中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈拓撲結(jié)構(gòu)特征及其歷史演變，并對醫(yī)藥供應(yīng)鏈中藥品制造商、分銷商、零售商以及政府和保險機構(gòu)等節(jié)點成員進行了分析。其次，分析美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈拓撲結(jié)構(gòu)特點以及美國特色的PBM組織。最后通過對比分析認為我國醫(yī)藥供應(yīng)鏈在減少層級、建立類似PBM組織的中介機構(gòu)，保持成員間合作關(guān)系方面加以改進，可以降低整個供應(yīng)鏈的成本，提高供應(yīng)鏈的運作效率和服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥供應(yīng)鏈；拓撲結(jié)構(gòu)；藥品福利管理者

一、 引言

隨著全球經(jīng)濟一體化以及專業(yè)化分工的深入，依托信息技術(shù)的快速發(fā)展，國際上普遍采用供應(yīng)鏈管理模式，在制造業(yè)、零售業(yè)、服務(wù)業(yè)等領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。在醫(yī)藥領(lǐng)域，為了實現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)中的各類企業(yè)、相關(guān)經(jīng)濟實體、最終的診所、醫(yī)院或病人之間有效的溝通和合作，醫(yī)藥的供給也廣泛實施供應(yīng)鏈管理。通過將先進的供應(yīng)鏈管理思想和技術(shù)手段引入醫(yī)藥生產(chǎn)加工、流通銷售以及消費的各個環(huán)節(jié)，不但可以達到資源配置的合理化，還能有效提高醫(yī)藥物流的效率、服務(wù)水平和競爭力。

伴隨著新醫(yī)改方案的出臺，我國醫(yī)藥物流和醫(yī)藥供應(yīng)鏈的議題正在逐步升溫。一方面醫(yī)改方案明確提出要建立健全藥品供應(yīng)體系，另一方面眾多的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)和醫(yī)藥供應(yīng)鏈體系面臨著新一輪的洗牌，紛紛“圈地”加強供應(yīng)鏈建設(shè)，希望利用現(xiàn)代物流和供應(yīng)鏈管理技術(shù)來降低成本、打造核心競爭力。美國從20世紀(jì)70年代開始至今三十多年的的時間形成了較成熟的市場經(jīng)濟主導(dǎo)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈體系，比較我國與美國在醫(yī)藥供應(yīng)鏈方面的異同，可以為我國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈理論和實踐的發(fā)展提供有意義的借鑒。

二、 中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈拓撲結(jié)構(gòu)

1. 醫(yī)藥供應(yīng)鏈的界定。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》中的規(guī)定，狹義的藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能，并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等，廣義的藥品還包括醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)藥包裝材料等。藥品有多種分類方法，如根據(jù)藥品原料來源分為化學(xué)藥、中藥、生物藥；根據(jù)藥品治療疾病的領(lǐng)域分為心血管用藥、抗感染藥等；根據(jù)藥品是否原創(chuàng)分為創(chuàng)新藥和仿制藥；根據(jù)藥品的安全性、有效性和公眾自我選購及使用的風(fēng)險與效益分為處方藥和非處方藥。本文所研究的醫(yī)藥主要關(guān)注的是狹義藥品定義中的處方藥，因為規(guī)制政策對處方藥供應(yīng)鏈的影響更為巨大，而非處方藥供應(yīng)鏈的市場運行規(guī)律則與一般產(chǎn)品供應(yīng)鏈的市場運行規(guī)律相類似。

醫(yī)藥供應(yīng)鏈作為一種特殊的供應(yīng)鏈相關(guān)的研究文獻相對較少。一般將醫(yī)藥供應(yīng)鏈定義為：醫(yī)藥或服務(wù)從供應(yīng)商到消費者的流動，目的是為了提高醫(yī)療服務(wù)提供部門的績效同時減少成本。該定義指出了醫(yī)藥供應(yīng)鏈的主要節(jié)點成員，包括新藥研發(fā)部門，原材料供應(yīng)商，制造商，分銷商，醫(yī)療服務(wù)提供部門（醫(yī)院和診所等）以及最終消費者（如圖1）。在供應(yīng)鏈中存在三種流：物流、信息流、資金流，圖示中箭線表示物流的方向。

表面上看該供應(yīng)鏈與一般供應(yīng)鏈相類似，表現(xiàn)為只要企業(yè)從原材料供應(yīng)部門購買活性或非活性物質(zhì)并按照配方進行生產(chǎn)加工和包裝，然后通過分銷商、醫(yī)療服務(wù)提供部門最終流向用戶，但是醫(yī)藥供應(yīng)鏈也具有其特殊性：

（1）藥品的特殊性。藥品作為一種特殊的商品，與其他商品相比有明顯的特征，及生命的關(guān)聯(lián)性、高質(zhì)量性、公共福利性和高度專業(yè)性，醫(yī)藥供應(yīng)鏈要求在生產(chǎn)、流通、銷售環(huán)節(jié)都嚴(yán)格保證藥品的質(zhì)量，并符合國家的藥品標(biāo)準(zhǔn)。

（2）規(guī)制的重要性。由于對藥品的需求和供給的特有自然規(guī)律，藥品市場在許多國家受到嚴(yán)格管制。政府一方面需要保證患者能夠及時獲得藥物和治療，另一方面又要平衡醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，給予一定的利潤空間。

（3）醫(yī)藥供應(yīng)鏈的復(fù)雜性。醫(yī)藥供應(yīng)鏈的復(fù)雜性一方面是由于藥品規(guī)格、品種、批次繁多，不同的藥品的生產(chǎn)、流通、存儲、銷售要求不同，因此帶來了醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理上的復(fù)雜性。另一方面醫(yī)藥供應(yīng)鏈參與主體多，除結(jié)構(gòu)模型中所提到的新藥研發(fā)部門、原材料供應(yīng)商、制造商、分銷商、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)提供部門外，還有政府、保險機構(gòu)、GPO組織等，不同的主體間相互間又相互作用和影響，提高了醫(yī)藥供應(yīng)鏈的復(fù)雜性。

2. 中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈拓撲結(jié)構(gòu)歷史演變。

（1）計劃經(jīng)濟時期單一的供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)。在過去的計劃經(jīng)濟時期，所有的藥品都通過層層劃撥的形式到達終端消費者（如圖2）。醫(yī)藥制造商將生產(chǎn)出來的藥品統(tǒng)一銷售給國家批發(fā)部門（一級批發(fā)商），批發(fā)部門按照各區(qū)域（如華東地區(qū)）將藥品劃撥給區(qū)域批發(fā)商（二級批發(fā)商），區(qū)域批發(fā)商根據(jù)區(qū)域內(nèi)各省的需求進行分配劃撥（三級批發(fā)商），各省在按照其轄屬的市縣進行下一個層級的分配劃撥，藥品進入醫(yī)院并最終達到患者。該供應(yīng)鏈鏈條結(jié)構(gòu)簡單，分銷層級分明，能夠較好的控制藥品的質(zhì)量和價格，但是該鏈條缺乏競爭機制，會導(dǎo)致分銷效率的下降和供需的不平衡。

（2）經(jīng)濟體制改革后供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)。隨著經(jīng)濟體制的改革，中國的醫(yī)藥分銷改變了原來行政分配方式轉(zhuǎn)向由市場主導(dǎo)的分配方式（如圖3）。藥店、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和患者不僅可以從上游節(jié)點獲得藥品，同時還可以跳過上層批發(fā)商，直接至上層批發(fā)商的批發(fā)商或是制造商購買藥品。整個醫(yī)藥供應(yīng)鏈變的靈活而復(fù)雜而且鏈條成員面臨的競爭加劇了。

3. 醫(yī)藥供應(yīng)鏈節(jié)點成員分析。

（1）制造商。醫(yī)藥供應(yīng)鏈中的制造商即制藥企業(yè)，它從原材料供應(yīng)商處購買活性或非活性物質(zhì)并按照配方進行生產(chǎn)加工和包裝，是醫(yī)藥供應(yīng)鏈中重要的節(jié)點。制藥企業(yè)制定自身的生產(chǎn)計劃并根據(jù)市場需求的變化進行調(diào)整，制造企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)和管理技術(shù)直接決定了藥品的質(zhì)量和價格。中國制藥企業(yè)多是規(guī)模較小的公司，地理分布較分散，并且由于缺乏在研發(fā)和創(chuàng)新方面的投入生產(chǎn)的產(chǎn)品多是仿制藥。但是，我國的制藥企業(yè)在原料藥的出口方面還是處于領(lǐng)先地位的，如維生素、氨基酸、生物堿等產(chǎn)品。

（2）批發(fā)商。醫(yī)藥批發(fā)商介于制造商和醫(yī)院或藥店間的關(guān)鍵紐帶，醫(yī)藥批發(fā)商在供應(yīng)鏈中的地位日益突出。大多數(shù)的批發(fā)商會使用不同的促銷策略推銷其產(chǎn)品，如派醫(yī)藥代表進駐醫(yī)院，通過給購買或開列其公司產(chǎn)品的醫(yī)院管理者或醫(yī)生回扣或禮品換取其產(chǎn)品銷量的增加。另外，通過與制造商分擔(dān)藥品的廣告投放費用以達到銷量增加的目的（我國目前僅限OTC藥品）。這些促銷活動以及利潤在多個層級間的分配都推高了藥品的價格。

（3）零售商。醫(yī)藥供應(yīng)鏈中扮演零售商角色的成員較多，如提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，零售藥品的連鎖藥店或獨立藥店，私人診所等，但是在我國目前的情況來看，大多數(shù)病人生病時仍然選擇去醫(yī)院并在醫(yī)院藥房取處方藥，多出于病人的藥物是由醫(yī)生推薦的，病人在醫(yī)院的藥方取藥方便，藥品的質(zhì)量有保證等因素考慮。

（4）政府。與一般產(chǎn)品的供應(yīng)鏈不同，醫(yī)藥供應(yīng)鏈中政府的規(guī)制和管理顯的尤為重要，國家和政府應(yīng)當(dāng)保證藥品的質(zhì)量和可獲得性。國家食品藥品監(jiān)督局（SFDA），作為中國藥品監(jiān)督管理工作的主管部門，承擔(dān)著對醫(yī)藥供應(yīng)鏈的諸多監(jiān)管。在新藥注冊方面，在中國一種新的藥物要上市必須要進行注冊，SFDA依據(jù)其申請新藥的藥物化學(xué)、毒理學(xué)、臨床藥理、臨床療效及安全性來決定是否批準(zhǔn)此藥；在藥品制造方面，SFDA確保制造企業(yè)符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，并確保藥品生產(chǎn)的質(zhì)量和安全；在藥品分銷領(lǐng)域，批發(fā)商和零售商都需符合GSP標(biāo)準(zhǔn)等。

（5）保險機構(gòu)。醫(yī)藥供應(yīng)鏈還有一個重要的參與者-醫(yī)療機構(gòu)，與其他一般產(chǎn)品的供應(yīng)鏈顯著不同。中國的商業(yè)醫(yī)療保險僅占總的市場份額7.6%，而且它主要服務(wù)上層階級群體。目前，中國政府根據(jù)人們的工作和居住情況，提供三種主要的保險種類：基本醫(yī)療保險，社會醫(yī)療救助和農(nóng)村合作醫(yī)療保險。國家和保險機構(gòu)制定藥品目錄及進行基本藥物遴選，規(guī)定準(zhǔn)予支付和補償?shù)乃幤贩N類。制藥企業(yè)為了獲得大量、穩(wěn)定的訂單，往往希望企業(yè)所生產(chǎn)的藥品被列入國家基本藥物目錄。

三、 美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈拓撲結(jié)構(gòu)

1. 美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈特點分析。美國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈分為兩類：醫(yī)藥研發(fā)供應(yīng)鏈和醫(yī)藥生產(chǎn)供應(yīng)鏈。醫(yī)藥研發(fā)供應(yīng)鏈側(cè)重對新藥的研發(fā)過程和步驟進行研究，醫(yī)藥生產(chǎn)供應(yīng)鏈側(cè)重對大量藥品復(fù)雜的生產(chǎn)和分銷過程進行研究。我國新藥研發(fā)供應(yīng)鏈尚未加入至醫(yī)藥供應(yīng)鏈研究體系中，該供應(yīng)鏈具有隱性成本高，風(fēng)險高和回報時間長的特點，本文側(cè)重研究醫(yī)藥生產(chǎn)型供應(yīng)鏈，如圖4。

美國醫(yī)藥生產(chǎn)供應(yīng)鏈呈現(xiàn)寡頭壟斷的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥制造商通過少數(shù)的藥品批發(fā)商將藥品分銷至零售藥店，醫(yī)院，保健診所并最終到達患者。

（1）制造商。制造商包括品牌藥制造商和仿制藥制造商。2010年IMS醫(yī)療保健信息研究所發(fā)布研究報告稱，在所有零售渠道配售的藥品中，仿制藥占78%的份額。這是由于隨著專利失效，仿制藥被更廣泛使用。平均而言，在品牌產(chǎn)品失去專利保護的6個月內(nèi)，其銷售量80%以上將被仿制藥取代。但是，品牌藥的制造商比仿制藥的制造商具有更強的議價能力。

（2）批發(fā)商。美國醫(yī)藥的批發(fā)主要通過大型的藥品批發(fā)企業(yè)如麥克森（McKesson），卡地納健康（Cardinal Hea-lth），美源伯根（Amerisource Bergen），大概50家左右，掌控全美200多個分銷中心。大型藥品批發(fā)企業(yè)為客戶藥店或醫(yī)院提供便捷的服務(wù)，如進行特定劑量藥物的封裝，承擔(dān)庫房管理和配送任務(wù)，負責(zé)向生產(chǎn)企業(yè)下達訂單等，同時保持與客戶的長期穩(wěn)定合作關(guān)系。小型藥品批發(fā)企業(yè)開展專業(yè)化經(jīng)營，如經(jīng)營需要特殊處理的藥品品種，如疫苗、注射劑、血液、放射性藥品等。

（3）零售商。美國的藥品零售商主要包括連鎖藥店、獨立藥店、超市、綜合商店、醫(yī)院、保健診所等。在美國藥品市場中，市場份額最大的是連鎖藥店，如2010年銷售額排名前三名的Walgreen，CVS，Riteaid，其次是獨立藥店。醫(yī)院門診不設(shè)病房，因此醫(yī)院的藥品銷售份額很少，不到總銷售額的五分之一，醫(yī)院的藥品銷售份額主要來自醫(yī)院的住院部。另外隨著電子商務(wù)的發(fā)展，網(wǎng)上購藥也成了藥品零售渠道之一。

（4）保險機構(gòu)、雇主和政府。在美國，向企業(yè)和機構(gòu)出售團體醫(yī)療保險是商業(yè)性保險公司的主要業(yè)務(wù)。美國民眾獲得醫(yī)療保險主要有三種形式，一是由雇主提供的醫(yī)保，二是由政府提供，三是個人購買。美國絕大多數(shù)人是依靠前兩種形式獲得醫(yī)療保險。在雇主提供醫(yī)療保險計劃中，員工也要按一定比例繳納醫(yī)療保險的保費。政府提供的醫(yī)療保險主要涵蓋兩種人群，一是兒童，二是老年人。政府提供的醫(yī)療保險主要是兩種形式，一是公共醫(yī)療補助計劃（Medicaid），二是公共醫(yī)療保險計劃（Medicare）。

2. PBM在醫(yī)藥供應(yīng)鏈中發(fā)揮的作用。藥品福利管理機構(gòu)（Pharmacy Benefit Management，PBM）是美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈中重要而有特殊的主體，接受保險機構(gòu)、雇主或政府的委托，在藥品制造商、批發(fā)商、零售商之間起著關(guān)鍵作用，PBM與供應(yīng)鏈各主體間的關(guān)系如圖5所示。

PBM作為第三方在供應(yīng)鏈中主要發(fā)揮以下作用：

（1）PBM接受委托為保險機構(gòu)、雇主或政府提供服務(wù)，決定列入報銷范圍的藥品并確定報銷補償比例；

（2）PBM與制造商和批發(fā)商協(xié)商價格和價格折扣，采用郵購方式降低成本，并及時進行第三方付費；

（3）建立零售藥店的網(wǎng)絡(luò)體系，患者在網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)的成員藥店進行購藥時可以享受協(xié)議的報銷比例；

（4）監(jiān)督醫(yī)生的處方行為，積極推進醫(yī)生使用可替代的低成本的藥品，從而降低治療成本，并對用藥的合理性、藥物相互作用等進行專業(yè)評價；

（5）對慢性疾病患者進行疾病教育，提高治療的依從性和效果。

四、 中美兩國醫(yī)藥供應(yīng)鏈拓撲結(jié)構(gòu)比較

對比分析認為我國醫(yī)藥供應(yīng)鏈在減少層級、建立類似PBM組織的中介機構(gòu)，保持成員間合作關(guān)系方面加以改進，可以降低整個供應(yīng)鏈的成本，提高供應(yīng)鏈的運作效率和服務(wù)水平。

1. 供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)層次。對比中美兩國醫(yī)藥供應(yīng)鏈的拓撲結(jié)構(gòu)可以得出美國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈層次更少，層次的減少縮減了流通的環(huán)節(jié)和流通成本，從而使藥品流通環(huán)節(jié)的費用降低。我國的新醫(yī)改的相關(guān)措施如集中招投標(biāo)采購集中配送等旨在進一步減少我國醫(yī)藥供應(yīng)鏈的層級，降低流通的成本，從而降低藥價。我國也在積極的改進流通環(huán)節(jié)中的多、雜、小、亂等現(xiàn)狀，建設(shè)大型醫(yī)藥物流企業(yè)，縮短藥品的供應(yīng)環(huán)節(jié)和層次。

2. 美國特色的PBM組織。在美國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈中，藥品福利管理者PBM，作為雇主或保險機構(gòu)的代理人，提供專業(yè)的服務(wù)，從而降低治療費用和提高治療的質(zhì)量。PBM是一個獨立的第三方非政府組織，與企業(yè)和保險公司之間是服務(wù)合同關(guān)系，因此雙方能夠更好的發(fā)揮和體現(xiàn)市場的作用。而我國雖然有發(fā)揮類似作用的機構(gòu)如政府招標(biāo)代理機構(gòu)，但是該機構(gòu)與醫(yī)療購買機構(gòu)（如保險公司）沒有相應(yīng)的協(xié)議，同時對醫(yī)生也無法進行監(jiān)督，因此發(fā)揮的作用遠不及PBM。

3. 長期合作關(guān)系。美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈成員間彼此保持著長期穩(wěn)定的合作關(guān)系。以大型批發(fā)企業(yè)為例，批發(fā)企業(yè)根據(jù)客戶的需求為其提供便捷的服務(wù)，如為客戶建立可以與本企業(yè)聯(lián)系的信息系統(tǒng)， 實現(xiàn)與客戶之間的實時信息傳送，同時保持與客戶的長期穩(wěn)定合作關(guān)系等。醫(yī)藥供應(yīng)鏈成員保持長期的合作關(guān)系能夠降低整個供應(yīng)鏈的成本，提高供應(yīng)鏈的運作效率和服務(wù)水平。我國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈節(jié)點成員也應(yīng)著力于建設(shè)長期合作關(guān)系，努力提高彼此間的溝通與合作，加強供應(yīng)鏈的整合。

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基金項目：國家自然科學(xué)基金（項目號：71103199）；中國藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心社科基金重點項目（項目號：CPUSJ1101）。

作者簡介：侯艷紅，博士，中國藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心、中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院講師；叢萌，武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院。

收稿日期：2012-01-28。