摘要：公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)改的核心，也是最難突破的堅(jiān)冰，“管辦分開(kāi)”是公立醫(yī)院改革的主要組成部分。文章對(duì)公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”的概念內(nèi)涵進(jìn)行了剖析，總結(jié)了國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，指出我國(guó)公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”的基本思路與模式選擇。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；管辦分開(kāi)；運(yùn)行機(jī)制

一、 “管辦分開(kāi)”的概念辨析

“管辦分開(kāi)”的研究重點(diǎn)是政府與醫(yī)院的關(guān)系，一般認(rèn)為，“管辦分開(kāi)”的概念是相對(duì)于“管辦不分”而提出來(lái)的，后者是指政府的衛(wèi)生行政主管部門（從衛(wèi)生部到各地衛(wèi)生廳、局）既辦醫(yī)院，又管醫(yī)院，集運(yùn)動(dòng)員、教練員、裁判員等多種角色于一身，從而導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)與其公共行政（監(jiān)督管理）權(quán)之間存在的相互混淆、沖突與制約的問(wèn)題方面，并產(chǎn)生了以下主要觀點(diǎn)：

1. 政府過(guò)分干涉醫(yī)院內(nèi)部的微觀運(yùn)營(yíng)，使得公立醫(yī)院績(jī)效低下。政府“管辦不分”會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、發(fā)展和專業(yè)化管理造成障礙，導(dǎo)致公立醫(yī)院過(guò)度依附行政機(jī)關(guān)、資源配置計(jì)劃化、事業(yè)單位行政化等弊病，難以滿足病人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求；同時(shí)，由于公立醫(yī)院的行政級(jí)別、院長(zhǎng)任命權(quán)等掌握在衛(wèi)生行政部門手中，又使市場(chǎng)化的聲譽(yù)制衡機(jī)制無(wú)法提供有效約束。

2. 政府承擔(dān)責(zé)任不夠，出資人缺位。政府對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)預(yù)算支持力度明顯不足，總體上財(cái)政開(kāi)支難以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，導(dǎo)致公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“市場(chǎng)化收費(fèi)”的局面，成為一個(gè)以創(chuàng)收為主要目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，忽視了其作為公益性機(jī)構(gòu)的社會(huì)義務(wù)。

3. 政府行政主管部門不能有效履行監(jiān)督功能。醫(yī)院在現(xiàn)實(shí)中以市場(chǎng)主體的身份進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，必然導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生忽視道德責(zé)任，而“管辦不分”的現(xiàn)狀會(huì)阻礙政府行政部門監(jiān)督的公正性。政府作為公立醫(yī)院的直接所有者身份，會(huì)使其在處理公立醫(yī)院的問(wèn)題時(shí)存在袒護(hù)的現(xiàn)象，并且有可能會(huì)通過(guò)準(zhǔn)入設(shè)限等方式阻礙社會(huì)其他辦醫(yī)力量的競(jìng)爭(zhēng)。

這些觀點(diǎn)在總體上當(dāng)然具有一定的合理性，但上述問(wèn)題的產(chǎn)生是否就是由“管辦不分”這一因素產(chǎn)生的，“管辦不分”、“管”“辦”失靈又存在何種更深層次的原因，仍然需要進(jìn)一步的研究。眾所周知，醫(yī)療問(wèn)題是一個(gè)極其復(fù)雜的問(wèn)題，醫(yī)療不僅僅是指醫(yī)院，它至少包括醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)院）、醫(yī)療用藥（藥企）、醫(yī)療保障（醫(yī)保）、醫(yī)療政策（各部、委、辦、局的政策）、醫(yī)療人群五大板塊。雖然衛(wèi)生部門經(jīng)常被戲稱為醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”，但實(shí)際權(quán)力非常有限，目前我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的管理屬于典型的多頭管理，相關(guān)職能分散在：衛(wèi)生（醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃與質(zhì)量監(jiān)管）、財(cái)政（資金投入）、發(fā)改委（基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置）、物價(jià)（醫(yī)療服務(wù)定價(jià)）、組織人事（人員編制）、社保（醫(yī)保結(jié)算）等一系列的部門手中。

正是由于我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)缺乏對(duì)公立醫(yī)院的明晰定位，必然體現(xiàn)在對(duì)公立醫(yī)院的管理上職責(zé)不清，出現(xiàn)監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致等問(wèn)題。因此，相對(duì)于“管辦不分”、“管辦合一”的說(shuō)法，我們認(rèn)為更加符合實(shí)際的判斷是“管辦不清”。如果認(rèn)同這一判斷，那么公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”改革就不僅僅是弱化衛(wèi)生行政部門權(quán)力，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門剝離出來(lái)那么簡(jiǎn)單了?？傊覀儽仨毭鞔_對(duì)于公立醫(yī)院系統(tǒng)究竟是誰(shuí)在管、誰(shuí)在辦，政府相關(guān)部門內(nèi)部的職責(zé)劃分究竟是怎樣的；其次，目前“管”、“辦”失靈的現(xiàn)象產(chǎn)生原因究竟是什么，“管辦不分”在其中究竟起到了多大作用；最后，我們才能探討，作為公立醫(yī)院改革之重要舉措之一的“管辦分開(kāi)”是要解決什么問(wèn)題，及其能夠發(fā)揮多大作用的問(wèn)題。

二、 國(guó)外“管辦分開(kāi)”的實(shí)踐及其啟示

目前，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的幾種“管辦分開(kāi)”模式是：

1. 英國(guó)模式：二戰(zhàn)后，英國(guó)在全世界率先建立起了福利國(guó)家體制，政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)體系是典型的從上到下的垂直體系。服務(wù)體系是雙向轉(zhuǎn)診體系；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來(lái)自政府的稅收，其余來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。1991年以來(lái)，英國(guó)公立醫(yī)院體制進(jìn)行了較大的改革，引入了“托拉斯”制度，旨在強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)效率。

2. 德國(guó)模式：實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、私立都可以）簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

3. 美國(guó)模式：美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有全民保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其醫(yī)療制度，無(wú)論是財(cái)源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營(yíng)為主。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，除個(gè)人單獨(dú)購(gòu)買的保險(xiǎn)外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險(xiǎn)。

4. 新加坡模式：新加坡實(shí)施公立醫(yī)院托管制度，組建兩大醫(yī)療集團(tuán)，并交由私人公司運(yùn)營(yíng)，政府保留產(chǎn)權(quán)，同時(shí)仍提供撥款，并通補(bǔ)貼“需方”間接調(diào)控，保持醫(yī)院的公益屬性。

Bruno Palier（2007）將衛(wèi)生保健體系分為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（英國(guó)）、健康保險(xiǎn)體系（德國(guó)）和自由市場(chǎng)體系（美國(guó)）三種主要類型。張錄法和黃承（2005)總結(jié)國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生制度，認(rèn)為可以分為4種典型模式：壟斷整合型（英國(guó)）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)）、公共合同型（德國(guó)）和公私互補(bǔ)均衡型（新加坡）。上述幾種分類方法主要按照政府作用和市場(chǎng)機(jī)制作用邊界而劃分。如果政府公共財(cái)政主辦醫(yī)院，又基本保障需方，私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常少，市場(chǎng)機(jī)制的作用很弱，就是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式；如果政府、企業(yè)和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)，通過(guò)保險(xiǎn)公司向公立或私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，政府和企業(yè)承擔(dān)費(fèi)用比例高就是就是健康保險(xiǎn)模式，個(gè)人承擔(dān)比例高就是自由市場(chǎng)模式。通過(guò)研究國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院監(jiān)管體制的普遍性特征，為我國(guó)醫(yī)療體制改革提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

（1）新加坡的改革證明，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是政府手中最為重要的政策工具。不管采取何種模式的改革，政府牢牢掌握對(duì)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，是貫徹改革意志和調(diào)控公立醫(yī)院行為的基礎(chǔ)，民營(yíng)化不應(yīng)成為公立醫(yī)院改革的主流。

（2）就行政管理權(quán)而言，每個(gè)國(guó)家應(yīng)根據(jù)各自的國(guó)情選擇適合自己國(guó)家的醫(yī)療資源規(guī)劃。英國(guó)、香港和新加坡的行政管理權(quán)相對(duì)集中，因此需要制定中央層面的戰(zhàn)略規(guī)劃；德國(guó)和美國(guó)屬于聯(lián)邦制國(guó)家，行政權(quán)力相對(duì)分散，因此中央層面對(duì)醫(yī)療資源規(guī)劃的影響力較弱。另一方面，英國(guó)和加拿大醫(yī)療服務(wù)提供體系的層級(jí)較多，地方衛(wèi)生部門的調(diào)控能力較強(qiáng)，因此地方政府較多地影響了醫(yī)療資源操作方面的設(shè)計(jì)；德國(guó)、法國(guó)和意大利的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)較為扁平，為整合醫(yī)療服務(wù)資源，調(diào)控權(quán)力則集中在地區(qū)一級(jí)機(jī)構(gòu)，因此地方衛(wèi)生部門不涉及醫(yī)療資源的規(guī)劃。

（3）政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施單純的外部治理并非最佳選擇。英國(guó)和美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，外部治理（只購(gòu)買，不舉辦）的實(shí)質(zhì)依然是市場(chǎng)機(jī)制，它賦予了患者選擇權(quán)，但不能控制醫(yī)院的逐利性，也無(wú)法解決醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅升高。這種“政府買單的市場(chǎng)化”會(huì)使政府的籌資負(fù)擔(dān)難以承受，其后果比政府不買單的市場(chǎng)化更加嚴(yán)重。因此，必須外部治理和內(nèi)部治理并重，并且更加重視內(nèi)部治理，通過(guò)行政問(wèn)責(zé)等手段，提高管理效能。

三、 國(guó)內(nèi)“管辦分開(kāi)”的實(shí)踐及其評(píng)價(jià)

從我國(guó)各地公立醫(yī)院的改革實(shí)踐來(lái)看，比較典型的主要包括：

1． 香港模式（1990年12月）：成立醫(yī)院管理局，負(fù)責(zé)管理香港所有的公立醫(yī)院。醫(yī)院管理局與衛(wèi)生署同為特別行政區(qū)衛(wèi)生福利及食物局的下屬機(jī)構(gòu)，相互平行。前者作為非政府部門的公營(yíng)機(jī)構(gòu)，直接管理所有公立醫(yī)院及基層醫(yī)療，后者作為政府部門，負(fù)責(zé)管理公共及港口衛(wèi)生。

2． 海淀模式（2005年7月18日）：新成立海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)，負(fù)責(zé)管理醫(yī)療、文化等公益單位，公共委是區(qū)政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，與其他政府職能部門是平行關(guān)系，但沒(méi)有公共行政權(quán)力，共有26家區(qū)屬醫(yī)院以\"契約式\"模式納入公共委管理。2011年5月，又在全市范圍內(nèi)設(shè)立隸屬衛(wèi)生局的“北京市醫(yī)院管理局”，統(tǒng)一管理市屬22家醫(yī)院。

3． 上海“申康”模式（2005年9月9日）：設(shè)立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，是正局級(jí)的國(guó)有非營(yíng)利性的事業(yè)法人，行政上隸屬于上海市國(guó)資委，是23家市級(jí)綜合性醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。內(nèi)部設(shè)立理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，理事會(huì)由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保等部門的人員組成，是“申康”的最高決策機(jī)構(gòu)，行使重大決策權(quán)、資產(chǎn)受益權(quán)及相關(guān)人事權(quán)。

4． 無(wú)錫模式（2005年9月29日）：通過(guò)設(shè)立與衛(wèi)生局平行的正處級(jí)事業(yè)單位“醫(yī)院管理中心”，代表政府行使出資人的職責(zé)，承擔(dān)起“辦醫(yī)院”的職能。全市公立醫(yī)院與市衛(wèi)生局脫鉤，衛(wèi)生局長(zhǎng)由市屬醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”變成全市衛(wèi)生資源的“大管家”，騰出精力主抓全市衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管，充當(dāng)“管醫(yī)院”的角色。

5． 山東濰坊模式（2005年12月）：將原來(lái)分散的權(quán)力集中到衛(wèi)生行政部門，醫(yī)院只對(duì)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，不再疲于應(yīng)付多頭管理。管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開(kāi)，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)分開(kāi)的管、辦職能。濰坊在市衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生監(jiān)督處，作為公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。同時(shí)設(shè)立了總會(huì)計(jì)師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責(zé)。

6． 成都模式（2010年1月5日）：國(guó)資委下設(shè)副局級(jí)的醫(yī)院管理局，代表市政府履行出資人職責(zé)，將對(duì)市屬公立醫(yī)院的人、財(cái)、物進(jìn)行管理，衛(wèi)生局專注于行業(yè)監(jiān)管，履行發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)管等行業(yè)管理和公共服務(wù)職能。成都醫(yī)改市場(chǎng)化色彩更濃，其“管辦分開(kāi)”也更為徹底，新設(shè)機(jī)構(gòu)編制僅為10人，其職責(zé)概括為——出資代表、改革推手、賣方市場(chǎng)和服務(wù)機(jī)關(guān)。

此外，蘇州自2005年起，在國(guó)內(nèi)首先啟動(dòng)“管辦分開(kāi)”改革探索，通過(guò)組建或向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)選擇非營(yíng)利性醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，將公立醫(yī)院管理權(quán)交給醫(yī)院管理法人，政府保留醫(yī)院所有權(quán)，但不參與其內(nèi)部管理，實(shí)行政府監(jiān)管下的醫(yī)院自主管理。宿遷醫(yī)改則以“私有化”的名聲而引起軒然大波，從2000年起，全市絕大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了產(chǎn)權(quán)置換，政府徹底退出辦醫(yī)職責(zé)。

根據(jù)管辦之間的關(guān)系，我國(guó)目前公立醫(yī)院的管理體制有三種典型模式：一是管辦分散又分家；二是管辦分開(kāi)又分家；三是管辦分開(kāi)不分家。第一種模式就是前面描述過(guò)的“管辦不清”，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的公立醫(yī)院管理實(shí)際上是這種模式，鐵路警察，各管一段，典型的多頭管理，互相牽制，結(jié)果是無(wú)論哪個(gè)部門也無(wú)力真正管好公立醫(yī)院。

第二種模式是近年來(lái)各地醫(yī)改的熱點(diǎn)舉措， 就是將“辦”醫(yī)院的職能從衛(wèi)生局分離出來(lái)，成立獨(dú)立于衛(wèi)生局之外的機(jī)構(gòu)，作為政府辦醫(yī)院的出資人代表，改革后的衛(wèi)生局只負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管。該模式的主要代表是上海、無(wú)錫和成都。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明政府干預(yù)醫(yī)療領(lǐng)域的手段通常包括購(gòu)買（醫(yī)療服務(wù)）、監(jiān)管（全行業(yè)醫(yī)療行為）、規(guī)劃（醫(yī)療衛(wèi)生資源配置）和舉辦（公立醫(yī)院），通常這四大職能都集中在一個(gè)部門行使，這就是所謂的“大衛(wèi)生”概念。而在我國(guó)，購(gòu)買職能主要掌控在醫(yī)保部門手中，歸人社部管理，如果再把舉辦職能從衛(wèi)生部門剝離，那么勢(shì)必更加割裂醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的完整性，形不成合力，難以達(dá)到公立醫(yī)院的改革目標(biāo)。

第三種模式的代表是山東濰坊，在衛(wèi)生局內(nèi)部劃清職能，監(jiān)管與舉辦分別由不同機(jī)構(gòu)行使，保持醫(yī)療體系的完整性不變。我們認(rèn)為，該模式是最適合中國(guó)國(guó)情的，政府管與辦醫(yī)院的主體適當(dāng)分開(kāi)，在政府現(xiàn)有行政管理框架內(nèi)新創(chuàng)立各級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)或醫(yī)院行政管理局，由其擔(dān)任政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。實(shí)際上，這種模式融合上海模式、無(wú)錫模式、北京海淀模式和香港醫(yī)管局等多種模式的有益經(jīng)驗(yàn)，其最大優(yōu)點(diǎn)是既符合政府職能轉(zhuǎn)變，建立服務(wù)型政府和大力發(fā)展公共服務(wù)、社會(huì)服務(wù)的要求，又有利于管辦主體的適度分開(kāi)，有利于管辦主體雙方清晰劃分各自的管轄權(quán)限和責(zé)任范圍，還有利于避免“政事不分，政社不分”題，有利于提高政府的治理權(quán)威，充分考慮醫(yī)療服務(wù)的特殊性。

四、 “管辦分開(kāi)”的內(nèi)容與實(shí)施原則

公立醫(yī)院的“管辦分開(kāi)”就是要尋找效率、公平和公益性之間的平衡，“管辦分開(kāi)”的重點(diǎn)在“辦”，要探索的是“辦”的主體？“辦”的內(nèi)容？“辦”的形式？即：誰(shuí)來(lái)辦？辦什么？怎么辦？當(dāng)然，也要研究誰(shuí)來(lái)管？管什么？怎么管？在此基礎(chǔ)上，還要研究“管”與“辦”如何有機(jī)銜接？

先來(lái)看“管”什么？就醫(yī)療而言，主要是管兩條：管未來(lái)——轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源的發(fā)展規(guī)劃、調(diào)整與重組；管當(dāng)前——轄區(qū)內(nèi)各種所有制醫(yī)院的依法辦醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)。很顯然，要想做好“管”，前提條件是由衛(wèi)生部門實(shí)施全行業(yè)管理和屬地化管理。由于歷史原因，我國(guó)的公立醫(yī)院都帶有行政級(jí)別，并且條塊分割嚴(yán)重，隸屬部門多元化，衛(wèi)生部門對(duì)大量的企業(yè)醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院都難以管理。目前雖經(jīng)國(guó)家大力推動(dòng)，實(shí)際情況是愿意轉(zhuǎn)入衛(wèi)生部門旗下的都是些面臨生存問(wèn)題的弱勢(shì)醫(yī)院，而那些沒(méi)有生存危機(jī)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院并不情愿接受衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，其主管部門也不愿意放手。迄今為止，全行業(yè)和屬地化管理尚無(wú)突破性進(jìn)展。

誰(shuí)來(lái)充當(dāng)“管”的主體呢？可以是政府本身，也可以委托專業(yè)社會(huì)團(tuán)體、行業(yè)協(xié)會(huì)、NGO等第三部門作為政府的委托—代理人實(shí)施管理。根據(jù)我國(guó)目前的情況，NGO普遍不發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也比較專業(yè)，還是以政府衛(wèi)生部門直接管理為宜，但可以考慮引入醫(yī)師協(xié)會(huì)參與管理，因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱性很大，單純依靠事后式的懲罰性監(jiān)管成本巨大，效果并不佳，還是要重建醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，靠醫(yī)者仁心來(lái)內(nèi)在約束，這方面，行業(yè)協(xié)會(huì)能起到很大作用。至于“管”的形式，即怎么管的問(wèn)題，也很明確，一般是宏觀管理，依靠法律、制度、政策等來(lái)執(zhí)行，并不涉及行醫(yī)主體內(nèi)部的微觀管理。

公立醫(yī)院的“辦”，實(shí)質(zhì)是科學(xué)劃分政府與醫(yī)院各自的管轄權(quán)限。醫(yī)院“辦”的問(wèn)題涉及諸多關(guān)鍵議題，例如辦的目的和宗旨是什么？這主要解決為什么辦的問(wèn)題，答案很明確，為了不斷滿足人民群眾的醫(yī)療需求，特別是哪些比較貧困的家庭，他們不能承受市場(chǎng)化條件下的貴族醫(yī)療。健康屬于基本人權(quán)之一，人人都有權(quán)利獲得，不能因?yàn)樨毨Ь头艞壙床?，現(xiàn)代型政府必須回應(yīng)民眾需求。

辦的范圍與內(nèi)容是什么？主要回答辦什么和不辦什么的問(wèn)題。也很清楚，公立醫(yī)院必須以基本醫(yī)療為主，努力降低成本，為廣大民眾不斷提供價(jià)格相對(duì)低廉，療效顯著，能夠滿足大部分疾病治療的醫(yī)療服務(wù)。至于醫(yī)療特需服務(wù)，應(yīng)該盡可能由營(yíng)利性醫(yī)院來(lái)提供，在當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院實(shí)力弱小，不能滿足高端醫(yī)療需求的現(xiàn)實(shí)條件下，公立醫(yī)院可以保留少量特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并按市場(chǎng)價(jià)格收費(fèi)，并應(yīng)嚴(yán)格限制高檔醫(yī)療的比例，嚴(yán)防耗費(fèi)過(guò)多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，沖淡了公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性。

辦的主體是誰(shuí)？主要回答誰(shuí)來(lái)辦，解決以公辦或民辦為主的問(wèn)題。回答是現(xiàn)階段以政府親自辦為主，最大限度的滿足公益性需求，同時(shí)放松管制，允許民間資本進(jìn)入，只要他們屬于非營(yíng)利性醫(yī)院，那就都是公立醫(yī)院的同盟軍，政府在稅收、醫(yī)保、補(bǔ)貼等方面要同等對(duì)待。在民間非營(yíng)利性醫(yī)院成長(zhǎng)起來(lái)后，政府資本可以適當(dāng)退出，可對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)制改革，使其成為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院。

辦的最佳形式是什么？主要回答怎么辦，需要衡量辦的投入產(chǎn)出的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。具體來(lái)說(shuō)，就是重組公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，這方面的探索相當(dāng)多，但是并沒(méi)有找到一個(gè)模式可以“放之四海皆準(zhǔn)”。英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、新加坡、我國(guó)香港特區(qū)等國(guó)家和地區(qū)所探索的公立醫(yī)院改革證明，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、政府職能轉(zhuǎn)變以及社會(huì)力量作用是公立醫(yī)院改革中至關(guān)重要的三個(gè)方面。因此，基于我國(guó)各地情況之復(fù)雜，我們認(rèn)為應(yīng)該允許各地根據(jù)本地情況積極探索，努力找出最適合當(dāng)?shù)厍闆r的“辦”院模式。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：胡萬(wàn)進(jìn)，南京大學(xué)政府管理學(xué)院博士生。

收稿日期：2012-02-16。