在過去的五年中，中國在全民醫(yī)療保險的推進上取得了巨大的成就。然而，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為主要支柱的基本醫(yī)療保障體系，出現(xiàn)了碎片化的情形。這些問題的存在，不僅不利于醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，而且還對整個社會發(fā)展（或民生促進）事業(yè)帶來消極的影響。

為了應對碎片化所帶來的挑戰(zhàn)，中國醫(yī)療保障體系亟待進一步改革。轉型的方向，就是將基本醫(yī)療保障體系從現(xiàn)行分散化、碎片化的社會醫(yī)療保險制度，改造為集中化、一體化的社會醫(yī)療保險制度。簡言之，走向全民健康保險（下稱全民健保）。

實際上，中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系已蘊含全民健保的某些制度要素，因此走向全民健保是一種漸進主義的改進，制度轉型的阻力和障礙比較少。更重要的是，這一轉型是發(fā)展型社會政策的一次完美體現(xiàn)，具有促進經(jīng)濟增長和社會發(fā)展的雙重功效。從短期看，推進全民健保是一種簡單易行而又可持續(xù)的大減稅計劃，可以立竿見影地促進經(jīng)濟增長，而且有助于經(jīng)濟增長模式的轉變；從長遠看，全民健保制度的建立，標志著“社會性基礎設施”的建設又邁上了一個新的臺階，這必將為中國重建福利國家的努力奠定一個良好的基礎。

中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、推進三險合一

走向全民健保是漸進型改革的延續(xù)，即以現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為制度主軸，推進“三險合一”，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的大整合。具體步驟如下：（1）停止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費；（2）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并；（3）所有居民，無論其身份如何，居住地所在，均需參加全民健康保險；（4）所有參保者繳納一樣的參保費，獲得同等健保待遇；（5）政府為所有居民參加全民健保提供均等化的財政補貼?；趪襻t(yī)療消費的現(xiàn)行總水平，全民健康保險的人均年籌資水平可以初步設定在700元，其中國民健保費為每人每年200元，而公共財政補貼為每人每年500元。現(xiàn)行醫(yī)療救助制度繼續(xù)延續(xù)，確保低收入者免予繳納國民健保費。

為實現(xiàn)這一目標，財政補貼總額每年至少需要7000億元（以14億的人口規(guī)模為基數(shù)）；如果計入醫(yī)療救助中的財政投入，總計至少需要7200億元。乍看起來，這是一筆金額開支，超過了現(xiàn)有政府財政在衛(wèi)生領域的支出總額（估計在6000億元）。但實際上，在現(xiàn)有財政衛(wèi)生支出中，用于醫(yī)療保障的支出至少已達2600億元，這意味著財政支出只要新增大約4600億元，就能達致7200億元的目標水平，全民健保就能實現(xiàn)。這筆新增支出，僅為政府財政總支出水平（大約在10萬億元）的4.6％。即便是全部全民健保支出，也僅為政府財政支出總額的7.2％。因此，推進全民健康保險制度，財政的可承受性絲毫沒有問題。

依照上述籌資模式和籌資水平，全民健保年籌資總額將達到9800億元。全民健保是一個現(xiàn)收現(xiàn)付的制度，當年籌資與支出應大致平衡。如果能厲行支付制度改革，將全國醫(yī)療機構的收費總額控制在13000億元以內(nèi)，那么全民健?？梢灾Ц秶?5％的醫(yī)療費用。2010年，全國各類醫(yī)療機構的業(yè)務收入（即收費）總額為11634億元?？紤]到合理增長的因素，在未來短期內(nèi)將收費總額控制在13000億元以下的水平，還是可以努力為之并且有可能實現(xiàn)的一個目標。簡言之，全民健保是一個保障水平適度的普惠型社會福利制度。

這就是說，隨著政府財政收入水平的不斷增加，只要在未來財政支出的大盤子中切出大約7.2％的份額，就能為全體中國國民建立一個保障水平達致醫(yī)療費用75％的全民健保制度，而剩下25％的醫(yī)療費用，恰恰可以為民營健康保險的發(fā)展留下空間。與此同時，現(xiàn)行全民醫(yī)療保險制度中由于碎片化而引致的許多老大難問題，都可以迎刃而解。這絕對是一個利在當代、功在千秋的民生促進之舉。

推進全民健保的戰(zhàn)略性意義

全民健保制度的建立，無論是對于醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，還是對整個民生事業(yè)的發(fā)展，都具有極為重要的戰(zhàn)略意義。實際上，中國醫(yī)療保障制度應該進一步轉型，這是公共政策研究界的一個公式，而且醫(yī)療保障體系發(fā)展的終極目標應該是全民健保，這也不是新的想法。實際上，不少專家提出了“三步走戰(zhàn)略”，即首先推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“二險合一”，然后推進“三險合一”，最終在2049年建成一個公平的、普惠的國民健康保險制度。

這種“緩步轉型”戰(zhàn)略有兩個盲點：一是沒有明確提出政府財政主導全民健?；I資的新原則，而是固守現(xiàn)行制度中多方混合籌資的舊體制；二是沒有意識到全民健保計劃對經(jīng)濟發(fā)展的強大促進作用，尤其是在經(jīng)濟下滑風險加大的近期內(nèi)推出，更能讓這一發(fā)展型社會政策在經(jīng)濟領域產(chǎn)生立竿見影之效。一旦點亮這兩個盲區(qū)，公共政策的前景就會豁然開朗：“三險合一”沒有必要緩行，全民健保推進正當其時。

如果我們在十八大之后立即著手建立新制度，當年就能對經(jīng)濟增長產(chǎn)生促進效果，因為“三險合一”相當于大減稅。作為走向全民健保的第一步，2013年就可以停止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的現(xiàn)繳費總額估計達4000億元，其中職工個人繳費約1000億元。停止職工醫(yī)保繳費，意味著當年國民的個人現(xiàn)金收入凈增1000億元，其中的絕大部分極有可能轉化為消費。職工醫(yī)保個人賬戶的巨額結余（約2200億元）也有望釋放為國民消費。與此同時，全國各類單位將免除職工醫(yī)保繳費高達3000億元，這無疑能幫助大多數(shù)企業(yè)渡過經(jīng)濟難關，促進其健康發(fā)展。

更為重要的是，減稅在短期內(nèi)具有“保增長”之功，長期來看具有促進經(jīng)濟發(fā)展模式轉型之效，這已成為財經(jīng)共識。同其他擬議中（或躊躇中）的“結構性減稅”計劃有所不同，全民健保計劃不會對現(xiàn)有任何稅率產(chǎn)生影響，但極有可能擴大現(xiàn)有的稅基。因此，盡管實行全民健保需要財政新增4.6％的支出，但這絕不是無源之水。

推進全民健保，更是推進社會保障事業(yè)發(fā)展的長遠之舉。全民健保是一種普惠性的社會福利制度，而發(fā)展普惠性的社會制度是中國福利國家重建必不可少的一項內(nèi)容。重建福利國家的工作，應該列入十八大之后新一屆政府的議事日程。在最近的十年內(nèi)，社會經(jīng)濟發(fā)展失衡的格局有所改觀，多種社會保障制度得以快速發(fā)展。然而，無論是政府，還是全社會，都缺乏一種重建“福利國家”的意識，有不少人還對“福利國家”有著各種各樣模糊的認識。

實際上，福利國家與勞動力市場互為補充、相互依賴，是市場經(jīng)濟體系中不可或缺的兩種制度安排。歐洲一些國家在某一段時期，包括目前深陷主權債務危機的南歐國家，采取了不當?shù)纳鐣?jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略，致使福利國家發(fā)展過度，抑制了勞動力市場的正常運轉，也超越了自身的經(jīng)濟社會發(fā)展水平。這樣的教訓無疑應該為中國人所吸取，但這絕不意味著中國不應該建設一個“福利國家”。

“福利國家”無非是一種“社會性基礎設施”，正如交通、通訊、公用設施等物質性基礎設施（physical infrastructure）一樣，都是市場經(jīng)濟體系正常運轉所必需的。無論是物質性的還是社會性的，基礎設施建設都不宜超越社會經(jīng)濟發(fā)展的水平，這是無需贅言的。但眾所周知，在當今中國，社會性基礎設施的建設大大滯后；而在現(xiàn)有福利制度安排中，普惠性福利又是最為落后的。

毫無疑問，推進全民健保，是促進經(jīng)濟社會發(fā)展的戰(zhàn)略性舉措，可謂一箭雙雕。

全民健保：一體化消解碎片化

建立全民健保，對于推進醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展，同樣具有戰(zhàn)略意義。一旦實現(xiàn)了向一體化全民健康保險制度的轉型，現(xiàn)行碎片化全民醫(yī)療保險制度中令人頭痛不已的一些老大難問題，就將迎刃而解，或者煙消云散。

長期以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在一些令政府部門和老百姓都頭痛不已的問題。一旦推行全民健保制度，這些問題自然得到解決。個人賬戶可以取消了，年輕人不必再操心醫(yī)?？ㄉ系腻X如果不花會不斷貶值的問題，醫(yī)保定點零售藥店允許參保者用醫(yī)保卡購買非醫(yī)保藥品的現(xiàn)象也自然得到消解。醫(yī)保基金海量結余并逐年貶值的問題，也相應煙消云散?！懊庥枥U費”和“累計年限”的游戲規(guī)則根本不存在了，有關的口水戰(zhàn)自然就會消停。

值得一提的是，全民健保是一個具有高度“可攜帶性”特征的制度，即健保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國漫游。全民健?？蓪嵭幸允閱挝坏囊惑w化支付制度，由新組建的全民健保局來管理，政府財政補貼由中央政府和省政府兩級分攤。這樣，任何參保者如果跨省遷居，那么針對其個人國民健保費（200元）和中央財政補貼這一部分，各省健保局完全可以化為12份，然后根據(jù)參保者在本省實際居住的月份，將剩余金額轉給遷移后所屬的省健保局。

異地就醫(yī)、異地結算的問題也能得到解決。任何一個省的健保局都可以同跨省醫(yī)療機構直接建立契約化支付關系?？缡♂t(yī)保支付服務也可以外包給第三方管理公司，讓后者與醫(yī)療機構打交道，這就是國際上通行的醫(yī)療保險第三方管理（third-party administration， TPA）模式。第三方管理模式的開拓，不僅將極大地促進健康保險的專業(yè)化，而且還能催生一個全新的服務行業(yè)。

當然，作為一種醫(yī)療保障制度，全民健康保險自然也不是完美的，其形成與運行必將面臨各種各樣的新挑戰(zhàn)。如何應對這些挑戰(zhàn)，需要進一步的研究，而很多這樣的研究，完全可以在技術性的層面上展開。

顧昕為北京大學政府管理學院教授、中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心首席社會政策專家，余暉為中國社會科學院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員、中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心主任