摘要：在我國新醫(yī)改背景下，廣東省湛江市在醫(yī)療保險制度中引入市場機制參與制度運行和管理，被外界譽為湛江模式。本文從市場參與的角度分析湛江模式取得的成績、面臨的質(zhì)疑以及存在的不足。

關(guān)鍵詞：湛江模式 基本醫(yī)療保險

2009年以來，廣東省湛江市在推進基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化的過程中，引入商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險制度運行管理，通過以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障管理水平和運行效率，形成了參保群眾、政府、醫(yī)院和專業(yè)健康保險公司四方共贏的新局面，湛江的做法被稱為“湛江模式”。本文將從市場參與的視角，研究分析湛江模式，在大醫(yī)改的制度框架下，尋求改革完善基本醫(yī)療保險制度運行機制和運行效率的途徑。

一、湛江市基本醫(yī)療保險制度運行情況

2009年以前，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相互獨立運行，分別面向城鎮(zhèn)非就業(yè)人群和農(nóng)村人群。在繳費方面，兩種制度繳費標準和待遇懸殊，引發(fā)相互攀比，影響參保積極性；在管理方面，兩種制度分別由社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)了一定程度的管理資源浪費，并由于管理標準不一而引發(fā)矛盾；在統(tǒng)籌層次上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是縣級統(tǒng)籌，基金調(diào)劑能力弱，抗風(fēng)險能力差。

2009年初，為貫徹落實國務(wù)院、廣東省新醫(yī)改政策，湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度并軌，實行一體化管理。湛江作為經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，其財政狀況、醫(yī)療保障經(jīng)辦管理力量遠遠不能滿足醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的需要，為此，湛江市引入商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險制度運行，市場化參與也成為湛江模式成功的關(guān)鍵。

二、湛江模式的市場參與形式

（一）授權(quán)商業(yè)保險機構(gòu)獨家經(jīng)營大額醫(yī)療補助保險

湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，在繳費標準方面分為兩個檔次，由參保人自由選擇每人每年20元或50元。湛江市從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中把居民醫(yī)療保險個人繳費的15%，即3元（對應(yīng)20元的繳費檔次）和7.5元（對應(yīng)50元的繳費檔次）作為保險費劃轉(zhuǎn)給特定商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)提供大額醫(yī)療補助保險，保障基本醫(yī)療保險封頂線1.5萬元以上、5萬元以下部分（對應(yīng)20元的繳費檔次）和8萬元以下部分。2010年，保障上限分別提高至8萬元和10萬元（見表1）。

（二）引入商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理

一方面，商業(yè)保險機構(gòu)投入大量人力和硬件資源，為經(jīng)辦管理奠定基礎(chǔ)。商業(yè)保險機構(gòu)參與進來之后進行了大量投入。2009年即投入費用為700多萬元，其中，人力資源投入方面，商業(yè)保險機構(gòu)成立了近百人的專業(yè)管理服務(wù)隊伍，直接服務(wù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，年人力成本達200多萬元；在硬件投入方面，分別投入車輛、管理系統(tǒng)、咨詢系統(tǒng)、辦公設(shè)備和醫(yī)療證印刷等，合計金額近500萬元。另一方面，商業(yè)保險機構(gòu)與社保經(jīng)辦部門全流程合署辦公，建立一體化管理平臺。商業(yè)保險機構(gòu)與社保經(jīng)辦部門建立合署辦公機制，雙方在社保經(jīng)辦部門辦公場所內(nèi)共同開展工作。同時，對外均以社保經(jīng)辦部門名義開展工作。商業(yè)保險機構(gòu)建立一體化管理服務(wù)平臺，為參保人提供一站式服務(wù)（如圖1所示）。

（三）引入商業(yè)保險機構(gòu)參與定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

商業(yè)保險機構(gòu)對就醫(yī)診療行為進行全程監(jiān)控，控制道德風(fēng)險，防范不合理醫(yī)療行為。商業(yè)保險機構(gòu)的主要監(jiān)督舉措包括：一是對參保人進行全流程預(yù)警監(jiān)督。利用在定點醫(yī)院、社保經(jīng)辦部門和商業(yè)保險機構(gòu)等三方之間實時共享的信息系統(tǒng)，商業(yè)保險機構(gòu)對參保人員從入院到出院進行全流程監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)信息，立即進行追蹤、干預(yù)。二是對定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)巡查。商業(yè)保險機構(gòu)組建了40人左右的醫(yī)療服務(wù)巡查隊伍，根據(jù)社保經(jīng)辦部門的授權(quán)，一部分長期派駐就醫(yī)流量較大的部分三級甲等醫(yī)院，另一部分開展流動巡查，查處冒名就醫(yī)、住院掛床等虛假醫(yī)療行為。三是向醫(yī)患雙方提供專業(yè)診療建議。以湛江市制定的《基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》為依據(jù)，商業(yè)保險機構(gòu)向參保人和醫(yī)生提供專業(yè)診療建議，加強診療進程控制，有效控制小病大醫(yī)等不合理醫(yī)療行為，確保合理治療、合理付費。四是建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量評價制度。商業(yè)保險機構(gòu)與社保經(jīng)辦部門共同建立了一整套針對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價制度，通過醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查等方式對定點醫(yī)院進行評估，對不合格者給予警示并責(zé)令限期整改（如圖2所示）。

三、湛江模式市場參與的動力機制與影響分析

（一）政府部門引入商業(yè)保險機構(gòu)的動力分析

一是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化過程中面臨的財政壓力。湛江市屬于廣東省經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，在所有地級市中間處于中等偏下的水平，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化，勢必需要政府提供更多的財政支出，這對于湛江市的財政造成了較大壓力。通過將基本醫(yī)療保險保費進行拆分，將大額補充醫(yī)療保障部分委托給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營，既提高了醫(yī)療保障水平，也不增加繳費負擔，緩解了財政壓力。

二是緩解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化過程中出現(xiàn)的管理壓力。在實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化之后，社保部門服務(wù)的參保人數(shù)量從90多萬人猛增至635萬人，與此同時，社保經(jīng)辦機構(gòu)從事醫(yī)保工作的在編人員僅為11人，醫(yī)療保險管理工作量急劇加大。通過引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理之后，商業(yè)保險機構(gòu)提供的管理力量達到140人，補充了基本醫(yī)療保險并軌后的管理缺口。

（二）商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險制度運行的動力分析

湛江地區(qū)商業(yè)保險機構(gòu)作為市場化經(jīng)營主體，以利潤最大化作為經(jīng)營目標，在湛江模式中也不例外。具體而言，商業(yè)保險機構(gòu)獲得的主要激勵包括：一是獨家經(jīng)辦大額補充保險獲得壟斷性業(yè)務(wù)收入。在湛江模式中，商業(yè)保險機構(gòu)獲得獨家經(jīng)營基于基本醫(yī)療保險的大額補充醫(yī)療部分，由此可獲得穩(wěn)定的業(yè)務(wù)收入。2009年，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人達到546萬人，商業(yè)保險機構(gòu)保費收入為1759萬元，其保費收入躍居該機構(gòu)在廣東省系統(tǒng)內(nèi)第一名。二是參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理所獲得的客戶信息為其他業(yè)務(wù)發(fā)展提供廣闊空間。在湛江模式中，商業(yè)保險機構(gòu)獨立開發(fā)醫(yī)療保險系統(tǒng)，并與社保系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)了信息共享。這為商業(yè)保險機構(gòu)深度開發(fā)客戶提供了巨大的商業(yè)空間，為其精準定價提供了依據(jù)。

（三）政府主導(dǎo)引入商業(yè)保險機構(gòu)對基本醫(yī)療保險制度的影響

政府與商業(yè)保險機構(gòu)基于各自的考慮和動機，在湛江模式中扮演不同的角色。由于商業(yè)保險機構(gòu)的參與和政府管理理念的變化，對原有的基本醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了重要影響。

一是基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理從單一政府機構(gòu)演變?yōu)檎c市場的組合。在湛江模式中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理主體由原有的單一社保機構(gòu)，轉(zhuǎn)變了社保機構(gòu)為主、商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)補充的格局。在一定程度上打破了公立組織獨家壟斷經(jīng)營管理的局面。在商業(yè)利益的驅(qū)動下，商業(yè)保險機構(gòu)為基本醫(yī)療制度運行帶來了巨大的變化。

二是基本醫(yī)療保險的醫(yī)患相關(guān)風(fēng)險得到更為有力的控制。商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)濟利益的激勵下，有更強烈的動機降低基本醫(yī)療保險的賠付率，其具體機制是：商業(yè)保險機構(gòu)獨家壟斷經(jīng)營大額補充保險，為了盡可能降低賠付率，將會對基本醫(yī)療保險的賠付率進行嚴格控制，從而就有動力監(jiān)督控制醫(yī)患雙方的不端行為。商業(yè)保險機構(gòu)基于商業(yè)利益動機產(chǎn)生的控制力將會大大高于公立組織，這將大為加強醫(yī)患相關(guān)風(fēng)險的控制。

四、湛江模式市場參與的主要成效

（一）公共服務(wù)水平得到提高，政府行政成本顯著降低

湛江市引入商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理，有力地推動了政府自身服務(wù)管理水平的提高，并節(jié)約了大量的行政成本。一方面，社保經(jīng)辦部門借助商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)隊伍、專業(yè)技術(shù)和專業(yè)經(jīng)驗向城鄉(xiāng)居民提供專業(yè)服務(wù)，提高了政府公共服務(wù)和管理水平。另一方面，大幅減少政府的行政成本支出。商業(yè)保險機構(gòu)在提供大額補充保險服務(wù)過程中，對專業(yè)人才隊伍、管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等方面進行了大量投入，減少政府相關(guān)投入700多萬元。

（二）基本醫(yī)療保險制度運行效率不斷提高，醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置

商業(yè)保險機構(gòu)通過大量的資金、人力以及軟件系統(tǒng)投入，創(chuàng)新了結(jié)算機制、優(yōu)化了制度運行機制，提高了運行效率。一是創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院的結(jié)算體制，對醫(yī)院采取“總量控制、按月預(yù)付、年終總清算”的方式，及時向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)療保險基金。二是通過統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機制，簡化了參保人的報銷流程和理賠程序，醫(yī)療保險結(jié)算更加快捷。三是推動實施差異化的報銷比例，引導(dǎo)參保人根據(jù)診療需要就近就醫(yī)、合理就醫(yī)，既緩解三級醫(yī)院就醫(yī)壓力大的問題，又解決了基層醫(yī)療機構(gòu)病源不足的問題。

（三）商業(yè)保險的參與放大了醫(yī)保基金效應(yīng)，基本醫(yī)療保障效率得到提升

湛江市引入商業(yè)保險機構(gòu)之后，在財政補貼標準較低的情況下，放大了醫(yī)?；鸬男?yīng)，提高了參保人的醫(yī)療保障水平，相關(guān)效率指標也較高。從基本醫(yī)療保險的個人繳費金額看，湛江市屬于全省最低的地市。湛江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費分為20元和50元兩檔，是全省個人繳費最低的地市。從基本醫(yī)療保險的保障程度看，湛江處于中等偏上的水平。2010年，在湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，20元繳費的給付最高限額為8萬元，50元繳費的給付最高限額為10萬元。保障程度低于廣州等五個地市，高于汕頭等10個地市。

（四）醫(yī)療服務(wù)行為得到進一步規(guī)范，醫(yī)?；鸩缓侠砹魇КF(xiàn)象得到遏制

商業(yè)保險機構(gòu)通過參與管理基本醫(yī)療保險，經(jīng)營大額及補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，加強了對醫(yī)院的巡查監(jiān)督和對參保人就醫(yī)行為的全程監(jiān)控。一方面，這些舉措有效規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，2010年，商業(yè)保險機構(gòu)針對就醫(yī)量大和問題突出的大醫(yī)院和中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行駐點監(jiān)督，使得這些定點醫(yī)院的住院率整體下降了27%。另一方面，醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇КF(xiàn)象得到遏制，特別是有效防范了虛假、虛大、逃去醫(yī)療費用開支的情況。據(jù)測算，商業(yè)保險機構(gòu)參與湛江醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化以來，共減少跑、冒、滴、漏約2億元，參保人均住院費用下降15%。

（五）參保人選擇空間不斷擴大，就醫(yī)便利性不斷提高

在湛江模式中，商業(yè)保險機構(gòu)的參與使得參保人選擇空間擴大成為可能。新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，為參保人提供了多重自由選擇的空間。一是繳費水平可選擇。具有兩種保障方案可供城鄉(xiāng)參保人自由選擇：一種是個人繳費20元，最高保障8萬元；另一種是個人繳費50元，最高保障10萬元。二是起付標準和報銷比例可選擇。湛江市根據(jù)醫(yī)院的不同等級，提供了不同的起付標準和報銷比例。其中，一級醫(yī)院起付標準為100元，報銷比例為70%；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%。三是定點醫(yī)療機構(gòu)可選擇。湛江市規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，可以在全市182家定點醫(yī)院選擇看病就醫(yī)，選擇范圍顯著擴大。

五、湛江模式市場參與面臨的質(zhì)疑及分析

（一）湛江模式面臨的主要質(zhì)疑

對于湛江模式的質(zhì)疑主要有兩個方面：一方面，湛江把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中個人繳費的15%用于購買商業(yè)保險，違背了現(xiàn)行政策中關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金使用及管理規(guī)定。另一方面，大額醫(yī)療補助基金運行方式不符合國家相關(guān)規(guī)定。保險公司在支付大額醫(yī)保待遇后，結(jié)余部分成為保險公司的利潤收入，使得本來可用于提高參保人待遇的基金流失，虧損則要求政府醫(yī)?；鹧a償，增加了整合參保人擔負；保險公司從經(jīng)辦利潤中提取管理費，相當于變相從基金中提取管理費用，上述做法，不符合財政部的相關(guān)規(guī)定。

（二）對湛江模式市場參與質(zhì)疑的分析

第一，從醫(yī)療保險的性質(zhì)看?；踞t(yī)療保險以滿足和保障居民基本醫(yī)療需求為目標，通過國家立法的形式，由政府管理、雇主與雇員參與的社會保險制度。而補充醫(yī)療保險屬于商業(yè)保險，自愿購買是其顯著特征。因此，從基本醫(yī)療保險基金提取一定比例用于購買補充醫(yī)療保險的行為，即是以強制性保費購買自愿性保險，這有違兩類醫(yī)療保險的性質(zhì)。

第二，從參保人的選擇性角度看。以基本醫(yī)療保險基金購買補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的行為，對于基本醫(yī)療保險參保人選擇性的影響是多方面的。一方面，這為參保人在基本醫(yī)療保險之外，提供了新的醫(yī)療保險產(chǎn)品；不過，這種自愿性質(zhì)的補充醫(yī)療保險卻具有一定的強制性。另一方面，由政府統(tǒng)一向單一公司購買補充醫(yī)療保險的做法，剝奪了參保人的選擇不同保險供應(yīng)商的權(quán)利。總體而言，對參保人選擇性的負面影響更大。

第三，從基本醫(yī)療保險競爭性角度看。由單一保險商壟斷提供補充醫(yī)療保險的行為，對基本醫(yī)療保險競爭性的影響是復(fù)雜的。一是在補充醫(yī)療保險領(lǐng)域形成新的壟斷，其他補充保險提供商將失去市場競爭的機會，這無助于通過補充保險市場的競爭提高服務(wù)水平。二是在醫(yī)療服務(wù)提供者之間有望形成一定的競爭性。由政府經(jīng)辦機構(gòu)集中統(tǒng)一行使參保人對補充保險的選擇權(quán)，并通過商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦管理，提高運營效率、監(jiān)督醫(yī)療保險機構(gòu)。這些行為將在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間形成一定的競爭壓力。

從以上的分析可以看出，由特定商業(yè)保險機構(gòu)壟斷提供補充醫(yī)療保險，是商業(yè)保險機構(gòu)強化對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域風(fēng)險管控的根本動機，而這與購買補充醫(yī)療保險的資金來源無關(guān)。換言之，若資金并非來自基本醫(yī)療保險基金，也不會對商業(yè)保險機構(gòu)的動機產(chǎn)生影響。因此，解決這一問題的思路是，改變從基本醫(yī)療保險基金提取補充保險保費的做法，可考慮改由政府財政負擔。

六、湛江模式市場參與機制的不足

湛江模式發(fā)展至今，取得了較好的經(jīng)濟和社會效果，實現(xiàn)了各方共贏的局面。從短期看，這應(yīng)是制度轉(zhuǎn)換效應(yīng)的短期釋放：從原有的“官設(shè)、官管、官辦、官督”為特色的政府集權(quán)管理模式（朱俊生，2010），向有市場參與的新模式轉(zhuǎn)變，由充滿活力的市場機制疊加行政機制，不僅增加了參保人的選擇權(quán)，也提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的競爭性，推動制度運行效率的提升。從長期看，湛江模式所形成的機制并不具有很大的靈活性空間，反倒是有僵化、形成新的壟斷的可能性。

一是政府在市場參與機制建設(shè)中的強勢主導(dǎo)作用，易產(chǎn)生政策隨意性和預(yù)期不穩(wěn)定性的問題。2007年以來，湛江市黨委、政府在基本醫(yī)療保險制度市場參與過程中，始終處于主導(dǎo)地位，決定著參與方、補充醫(yī)療保險保費水平、政府補貼等。政府的大力支持顯然是湛江模式得以形成的至關(guān)重要的因素，這也意味著，離開了政府的支持，市場參與可能會寸步難行。缺乏制度性的保障，也許是湛江模式面臨的最大風(fēng)險。

二是商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系，并不足以形成醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間充分競爭的格局。在湛江模式中，雖然也建立了經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)共同對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行考核評估的機制，但這并不足以形成有效的約束機制，更遑論促成醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的競爭。這是因為：作為最有動機控制醫(yī)療費用上漲的參與主體，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)僅是協(xié)助政府經(jīng)辦機構(gòu)參與管理，并無對定點醫(yī)療機構(gòu)實施有效控制的資源和權(quán)利。

三是商業(yè)保險機構(gòu)獨家參與經(jīng)辦管理和提供補充保險，已形成另一種壟斷。市場參與的目的在于將市場機制引入基本醫(yī)療保險制度中，形成競爭機制，不斷擴大參保人的選擇空間，提升制度運行效率。在湛江模式中，由商業(yè)保險機構(gòu)獨家協(xié)助經(jīng)辦管理和提供補充醫(yī)療保險。從短期看，這是市場參與初期所決定的，因為從基礎(chǔ)設(shè)施的建立和市場機制的運行與磨合，如果引入過多的參與機構(gòu)，反倒造成不經(jīng)濟。但從長期看，這種壟斷格局顯然不利于競爭機制發(fā)揮作用，更制約了參保人的選擇空間。

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〔本文系北京市教委社科項目（項目編號：SM200910038012）階段性研究成果〕

（蔣菲，1975年生，湖南邵陽人，保險職業(yè)學(xué)院保險系副教授。研究方向：社會保障）