陳玉清 常亞杰

摘 要：對模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果調(diào)查與分析顯示：模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)的教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性，同時能訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床思維，最大程度地發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動性，明顯提高了學(xué)生臨床思維能力。通過考核，觀察組考試成績與傳統(tǒng)教學(xué)組對比有顯著提高。

關(guān)鍵詞：模擬教學(xué)模式；問題教學(xué)模式；醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)

臨床學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、綜合應(yīng)用各科理論知識分析、解決臨床問題的能力成為教學(xué)關(guān)鍵。因此，探求新的教學(xué)方式方法，提高臨床見習(xí)質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中亟待解決的問題。廣東省某大學(xué)（下稱該大學(xué)）醫(yī)學(xué)教研組通過近幾年的臨床教學(xué)實踐，探索模擬式教學(xué)與問題式教學(xué)相結(jié)合的臨床教學(xué)方法，取得了良好的教學(xué)效果，并得到了學(xué)生的認(rèn)可。

一、對象與方法

（一）研究對象

隨機抽取2011年醫(yī)學(xué)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)系2007級本科生兩組，每組50人，分別作為觀察組和對照組，觀察組采用模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)的教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式。兩組見習(xí)前均已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)理論知識，教師、學(xué)時、教材及教學(xué)內(nèi)容、見習(xí)時間均相同，兩組學(xué)生的基礎(chǔ)課程成績無統(tǒng)計學(xué)差異。

（二）教學(xué)方法

1. 觀察組：模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)教學(xué)模式

首先，鼓勵學(xué)生參與標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色扮演，再結(jié)合學(xué)校已有的標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生以小組為單位，每個學(xué)生輪流安排扮演“病人”與“醫(yī)生”角色，以情景劇形式模擬臨床首診情景，完成臨床典型病例的臨床問診。接著，充分利用學(xué)校的醫(yī)學(xué)模型，在模型上進(jìn)行體檢，通過?？企w查（如雙合診、骨盆測量）對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床基本手法規(guī)范訓(xùn)練，規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能。隨后，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫及診斷。由“病人”評改“醫(yī)生”的病例書寫。

再次，老師以每個病例的某一常見或典型癥狀或體征為問題，安排學(xué)生以小組形式根據(jù)已有的課本知識，充分利用圖書館資源，查閱參考書籍、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息資料。然后，在老師引導(dǎo)下以該問題為中心，以病例討論形式對上一節(jié)課涉及病例開展第一次討論，由學(xué)生討論初步診斷和處理方式。隨后教師再提供該患者的進(jìn)一步檢查結(jié)果，安排學(xué)生先小組內(nèi)討論，再小組間討論，進(jìn)一步明確診斷和治療方案。教師總結(jié)討論，總結(jié)時均先由學(xué)生代表先發(fā)言，其他學(xué)生可作補充，甚至展開辯論；帶教教師根據(jù)回答的具體情況引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思考、分析、討論問題，針對學(xué)生回答問題存在的不足，進(jìn)行總結(jié)。最后接受同病種真實病人見習(xí)教學(xué)，并進(jìn)行相關(guān)臨床手術(shù)操作視頻學(xué)習(xí)。

電視視頻、多媒體動畫或腔鏡手術(shù)現(xiàn)場視頻見習(xí)深化學(xué)生對醫(yī)學(xué)典型病例的臨床處理方案及手術(shù)方式的理解，以激發(fā)學(xué)生對該學(xué)科的興趣。如使用多媒體動畫制作把胎頭通過產(chǎn)道時的銜接、下降、俯屈等各個動作形象地展現(xiàn)出來。再如，充分利用該大學(xué)附屬醫(yī)院的婦科腔鏡資源，現(xiàn)場轉(zhuǎn)播婦科腔鏡手術(shù)操作過程，不僅使學(xué)生對盆腔解剖等有了直觀印象，而且對婦科的最新微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)基本操作等有了初步了解等。

2. 對照組：傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式

采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，教師通過傳統(tǒng)教學(xué)方式完成基礎(chǔ)理論課的內(nèi)容，帶學(xué)生看病人，帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史、進(jìn)行體格檢查、查閱病歷、總結(jié)病例特點、提出診斷及治療方案，從而完成臨床教學(xué)。

二、教學(xué)效果評價

（一）學(xué)生滿意度評價

通過問卷調(diào)查方式對學(xué)生對教學(xué)方法的綜合滿意度進(jìn)行調(diào)查，并鼓勵其提出不足及需改進(jìn)之處。

（二）學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價

相關(guān)內(nèi)容臨床學(xué)習(xí)結(jié)束時，學(xué)生獨立床邊采集病史、書寫完整病例1份，完成病例分析及相關(guān)臨床操作1例。從病例書寫（占總評成績的20%）、理論考核（占總評成績的30%）、操作考核（占總評成績的30%）、門診考核（占總評成績的20%）四個方面綜合考核評估學(xué)生的臨床綜合能力。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，考核學(xué)生成績采用獨立樣本的秩和檢驗。

四、結(jié)果

觀察組46名學(xué)生對教學(xué)模式表示滿意，滿意率為92%；對照組38名學(xué)生對教學(xué)模式滿意，滿意率為76%；P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

學(xué)生學(xué)習(xí)效果評估中觀察組病歷書寫、理論考核、操作考核均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（詳見表1）。

五、討論

（一）當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的巨大困難和壓力

近年來，我國醫(yī)學(xué)教育為適應(yīng)社會需求，招生規(guī)模迅速擴(kuò)大，以往見習(xí)帶教以4-6人為一組，而現(xiàn)在基本上為8-10人，甚至有12人一組，2000年后在該大學(xué)附屬醫(yī)院臨床同步實習(xí)的醫(yī)學(xué)生均在 200人以上。如此多的學(xué)生增加了臨床帶教的難度，因此很難保證每個學(xué)生都能接觸到病人，也較難尋找大量的典型病例示教，明顯降低了臨床教學(xué)的質(zhì)量和效果。同時，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的一個很重要的部分就是臨床思維的訓(xùn)練。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育多數(shù)停留在“教”上，使學(xué)生習(xí)慣灌輸式被動教育，缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性，缺乏思考和分析，只會一味的死記知識點，不會靈活應(yīng)用，以致學(xué)生進(jìn)入臨床工作后感覺所學(xué)知識與實際實踐脫軌。而醫(yī)學(xué)教育者不單要簡單的灌注醫(yī)學(xué)理論，更重要的是要教會學(xué)生如何與患者溝通，獲得更完整、真實的醫(yī)學(xué)資料和如何根據(jù)患者提供的信息去橫向聯(lián)系，縱向思維，通過周密的思考、仔細(xì)的分析、推理，最后得出正確的診斷，即溝通能力和臨床思維能力培養(yǎng)。

以上目前客觀存在的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的問題對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的影響不可低估。如何結(jié)合學(xué)科特點、專業(yè)特點，培養(yǎng)具有扎實的基本功、一定的創(chuàng)新能力、良好的職業(yè)態(tài)度和行為的醫(yī)學(xué)人才，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育面臨的一個重要課題。[1]

（二）模擬式教學(xué)與問題式教學(xué)模式的應(yīng)用進(jìn)展

模擬醫(yī)學(xué)教育模式是目前國際醫(yī)學(xué)教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫(yī)學(xué)教育，是從課堂到臨床實際的橋梁，能使學(xué)生有獨立思考和診斷的機會并實地檢驗診斷的正確性，不會對患者造成任何傷害，既有真實感又不受時間限制。[2]通過標(biāo)準(zhǔn)化病人（simulate patients，SP病人)、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結(jié)合，讓學(xué)生體會到臨床工作中的真實診療環(huán)境，通過與病人溝通爭取病人的合作，提高人際交流的能力，并通過典型病例診治場景模仿，逐漸培養(yǎng)其臨床綜合診斷思維能力。結(jié)合臨床操作模型的應(yīng)用，學(xué)生可以利用模型反復(fù)進(jìn)行各種臨床操作技能的訓(xùn)練，不用擔(dān)心有暴露病人的危險，也不用擔(dān)心因操作不當(dāng)帶來的嚴(yán)重后果，從而更好地掌握操作技能。國內(nèi)外相關(guān)研究報道[3][4]，其在臨床醫(yī)學(xué)教育上的應(yīng)用有利于解決患者隱私與醫(yī)學(xué)院教學(xué)之間的矛盾，有效地規(guī)避涉及醫(yī)學(xué)道德倫理方面的問題；能夠在一定程度上緩解臨床教學(xué)資源不足的矛盾，可以克服臨床問診教學(xué)資源不足的矛盾，使每一個學(xué)生都有機會接觸到臨床常見病例、典型病例及一些易誤診的特殊病例并進(jìn)行訓(xùn)練和考核，同時提高了評估結(jié)果的可靠性。

問題式學(xué)習(xí)模式（Problem-basedlearning，PBL）以學(xué)生為主體，倡導(dǎo)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，從根本上發(fā)掘培養(yǎng)學(xué)生的自導(dǎo)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，著重于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要發(fā)展趨勢。[5]在解決問題的課堂教學(xué)中,學(xué)生的思維空間得到拓寬，由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的縱向思維逐漸向臨床實踐的橫向思維轉(zhuǎn)變，使學(xué)生在綜合運用知識、經(jīng)驗、方法解決問題的過程中培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性。同時，這種教學(xué)方法能訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床思維習(xí)慣。在教學(xué)內(nèi)容方面，問題式教學(xué)弱化學(xué)科界限，主張跨學(xué)科知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，其往往不是單一學(xué)科內(nèi)容的教學(xué)，更不是簡單的來自教科書的對問題的闡述和總結(jié)。在教學(xué)過程方面，給予學(xué)生大量時間去查找資料、提出問題、相互討論、形成結(jié)論、評價反思，并且這是一個往復(fù)循環(huán)過程，直到問題得到圓滿解決。在教學(xué)評價方面，問題式教學(xué)采取診斷性評價、形成性評價、總結(jié)性評價貫穿教學(xué)始終，注重組內(nèi)評價、組間評價、教師評價的有機結(jié)合，形成一個開放性的綜合評價體系。該教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性，同時能訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床思維觀點。

（三）模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)模式教學(xué)成果

該大學(xué)從2006年開始建立標(biāo)準(zhǔn)化病人庫，醫(yī)學(xué)教研室以國家統(tǒng)編教材《醫(yī)學(xué)學(xué)》第六版的內(nèi)容為基礎(chǔ)，按照教學(xué)大綱需要掌握的內(nèi)容，挑選出醫(yī)學(xué)常見疾病，以臨床癥狀或體征為學(xué)習(xí)病例的問題起點，結(jié)合大量鑒別診斷信息編寫了典型病案，并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人完成了該大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系實習(xí)醫(yī)師資格考試、畢業(yè)考試等考核。在模擬教學(xué)過程中以典型問題為主線，使其穿插在整個教學(xué)中，鼓勵學(xué)生自主的提出問題，解決問題，充分激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)他們解決實際問題的能力。

2009－2011年該大學(xué)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中全面實施該教學(xué)模式，受到醫(yī)學(xué)生歡迎，臨床教學(xué)氣氛明顯活躍。本組研究中92%的學(xué)生對該教學(xué)模式表示滿意，同學(xué)反饋該教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的興趣，最大程度地發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動性，明顯提高了和病人的溝通能力及問診的條理性，增強了今后接觸真實病人的信心，同時培養(yǎng)臨床思維能力，有利于提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。學(xué)生滿意度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過學(xué)生考核，觀察組考試成績與傳統(tǒng)教學(xué)組對比有顯著提高，取得了良好的教學(xué)效果。

由此可見，模擬和問題式教學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素質(zhì)，有利于培養(yǎng)出與社會發(fā)展、國際競爭環(huán)境相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)人才。

模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)模式的教學(xué)方法開展尚處于起步階段，如何將兩種教學(xué)模式有機、合理的結(jié)合應(yīng)用，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的進(jìn)展，尚有待進(jìn)一步的研究和探索。

參考文獻(xiàn)：

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（責(zé)任編輯 于小艷）