李文群

摘要：與成熟健康保險市場相比，中國健康保險市場發(fā)展還處在初級階段。處在初級階段的中國健康保險市場，存在市場非理性競爭、專業(yè)化水平低、風險控制難及政策支持力度不足等問題，為此，健康保險行業(yè)要調整業(yè)務結構、轉變發(fā)展方式，勇于開拓創(chuàng)新，在服務國家大局中不斷促進自身發(fā)展。

關鍵詞：中國；健康保險市場；現(xiàn)狀；問題；行業(yè)對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2012）15-0070-03

一、中國健康保險發(fā)展特點

從中國健康保險發(fā)展有關數據來看，中國健康保險總體呈現(xiàn)以下幾個特點：

1.健康險保費年均兩位數增長，但2011年增速放緩。從2005—2011年，中國健康保險保費收入年均復合增長率達到16.5%，年均以兩位數的速度增長。在2011年，中國健康保險保費收入780.24億元，同比增長15.17%，比2010年保費收入增速下降2.86個百分點，增長速度有所減緩（見圖1）。

2.市場集中度較高，呈壟斷競爭市場格局。2011年，在總計780.24億健康險保費收入中，人身險公司健康險保費收入724.19億元，占比92.82%；財產險公司健康險保費收入56.05億元，占比7.18%。在專業(yè)健康保險市場上，專業(yè)健康保險公司保費收入116.32億元，占整個健康險市場份額14.91%，占人身險公司健康險份額16.06%。其中，人保健康份額88.59%，昆侖健康份額6%，平安健康份額3.43%，和諧健康份額1.98%。從財產保險和人身保險健康保險市場分額來看，健康險主要集中在人身險公司經營；從專業(yè)健康保險市場來看，人保健康一家獨大，總體看，市場呈壟斷競爭格局。

3．賠付支出增速大于保費增速，但2011年增速加快。從2005—2011年，賠付支出年均復合增長率達到22.22%，高于同期保費增速6.02個百分點（見圖2）。在2011年，行業(yè)全年賠付支出359.67億元，同比增長46.2%，增速明顯加快。

4.與成熟保險市場相比，中國健康保險市場還處在初級階段。2010年，中國健康險保費收入677.47億元，占人身險保費的比例為6.37%，人均健康保險費50.56元；2011年，中國健康險保費收入780.24億元，占人身險保費的比例為7.34%，人均健康保險費57.92元。雖然2011年比2010年，兩個數字都有所改善，但與成熟保險市場相比，這兩個數字都很滯后。

2010年，中國健康保險賠付支出264億元，在全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用（19 603億元）中的占比為1.35%；2011年，中國健康保險賠付支出359.67億元，在全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用（22 224億元）中的占比為1.62%。遠低于發(fā)達國家一般為10%左右的平均水平。從以上可以看出，中國健康保險市場還處在初級階段，還有很大的發(fā)展空間。

二、中國健康保險市場存在的主要問題

目前，中國健康保險市場發(fā)展存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1．市場存在相當程度非理性競爭。目前，中國健康保險市場競爭主體多，競爭手段單一，市場存在相當程度非理性競爭，不同公司之間，甚至同一公司的不同分支機構或業(yè)務員之間，有時為了爭奪同一目標客戶，相互殺價，惡性競爭，這些非理性競爭影響了健康保險經營效益。如：企業(yè)補充醫(yī)療保險客戶利用保險公司之間信息不對稱，每年更換保險公司，以獲得低價承保，而有的保險公司為了獲取業(yè)務，盲目擴大企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障責任，降低免賠額，甚至“零免賠”，免賠額以上的醫(yī)療費用報銷比例高達90%甚至100%，放棄了保險公司必要的風險控制手段，對保險公司來說，這些業(yè)務猶如“雞肋”。有些保險公司把健康保險業(yè)務作為獲取其他業(yè)務的附贈品或“敲門磚”，進行低價競爭。這類競爭導致健康保險經營無法進行成本核算，無法科學定價，只能虧本經營。

2．專業(yè)化經營水平不高，健康保險經營效率較低。當前，中國健康保險專業(yè)化經營水平還比較低，專業(yè)化經營管理沒有有效促進經營效率提高。突出表現(xiàn)在：沒有建立全行業(yè)的信息數據系統(tǒng)，行業(yè)信息系統(tǒng)、數據積累等基礎建設不強，大量被保險人的信息、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為記錄等有用信息都散失在紙質檔案中，無法進行數據挖掘和使用；保險公司在費率厘定方面缺乏科學依據，精算技術標準體系尚未建立，疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用支出率、平均余命等統(tǒng)計資料積累不足，保險公司在費率厘定方面缺乏科學依據；很多經營主體沒有將健康保險作單獨險種來考核，健康保險業(yè)務從屬于團險或相關部門；行業(yè)專業(yè)人才缺乏，懂經營管理和市場銷售的人才稀缺，專業(yè)化經營能力嚴重不足。專業(yè)化經營的這種現(xiàn)狀使保險公司產品供給不足，服務水平不高，成本管控艱難，生產效率較低。

3．醫(yī)療風險控制方法有待進一步完善。健康保險經營環(huán)境非常復雜，除了道德風險等一般性風險外，還面臨體制性風險，這些體制性風險使賠付風險很難控制。首先，醫(yī)療體制改革風險。中國正在進行醫(yī)療體制改革，雖然政府鼓勵保險公司投資醫(yī)療機構，但由于許多因素制約，大部分健康保險經營主體目前還沒有自身的醫(yī)療機構，在和外部醫(yī)療機構合作過程中，醫(yī)院具有壟斷的強勢力量，健康保險經營主體處于弱勢地位，兩者之間難以形成利益共享、風險共擔的合作機制，健康保險經營主體難以介入到醫(yī)療服務過程中，很難監(jiān)督過度醫(yī)療行為，也很難控制不合理的醫(yī)療費用支出。其次，科學技術快速折舊風險。當今世界，科學技術突飛猛進，科學技術醫(yī)療領域應用日新月異，醫(yī)療服務具有明顯的科技化、高端化趨勢，科學技術的快速折舊使醫(yī)療服務收費高昂，隨時間推移收費標準快速上漲，這些費用要由病人負擔，醫(yī)療費用不斷增長成為客觀事實。最后，社會快速老齡化風險。中國社會正加速老齡化，老齡化成為中國社會的常態(tài)，有人說，其對社會產生的影響不亞于全球化、城市化、工業(yè)化。老年人生病的風險高，長期護理需求大，隨著老齡化社會快速發(fā)展，中國每年醫(yī)療、護理費用不斷上漲是客觀趨勢。據相關研究，目前全球醫(yī)療費用每年自然上漲15%～30%，中國大概是20%左右的水平。

這些風險，無論對醫(yī)保機構，還是健康保險經營主體，醫(yī)療費用的控制都是有相當的難度。

4．健康保險激勵政策力度不足，政策推動作用不強。從國際經驗看，為了提高健康保險經營效益，有效促進健康保險的發(fā)展，解決民眾看病難、看病貴的問題，各國政府都對健康保險投保人和保險公司提供稅收優(yōu)惠政策及相關產業(yè)配套政策。如，20世紀80年代，美國政府雖然出臺許多推廣長期護理保險政策，但長期護理保險發(fā)展緩慢。到20世紀90年代，隨著1996年出臺的聯(lián)邦健康保險可轉移與說明責任法案等政策出臺，長期護理保險才得到迅速發(fā)展。又如，德國民眾參加商業(yè)健康保險的保費平均為月收入的14%，保險費用支出由雇主和雇員分別負擔50%，且雙方都在稅前抵扣。在中國，國家對經營健康保險業(yè)務的保險公司給予了一定的稅收優(yōu)惠，財政部為鼓勵企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展也給予了稅前列支的優(yōu)惠政策，但比較而言，這些政策激勵力度比較有限，目前保險公司經營一年期以內的健康保險業(yè)務還沒有稅收優(yōu)惠，個人購買健康保險稅收優(yōu)惠政策尚為空白，與健康保險發(fā)展相關聯(lián)的醫(yī)療、護理等產業(yè)傾斜政策也缺乏。

三、中國健康保險行業(yè)主要對策

針對中國健康保險市場存在的問題，行業(yè)應以轉變發(fā)展方式為主線，采取強力措施，優(yōu)化業(yè)務結構，走內涵式發(fā)展的道路。

1．轉變發(fā)展理念，在服務社會大局中開拓發(fā)展空間。健康保險行業(yè)要轉變發(fā)展理念，積極服務于國家醫(yī)療保障體制改革，服務于國家經濟發(fā)展大局，拓展自身發(fā)展空間。首先，要積極開展健康保障委托業(yè)務。經營主體要切實發(fā)揮自身的品牌、網絡、人才和專業(yè)服務的優(yōu)勢，積極開展健康保障委托業(yè)務，輔助政府創(chuàng)新公共服務方式，開拓盈利空間。其次，要進一步提升補充醫(yī)療保險等政策性業(yè)務承保盈利能力。經營主體要努力開拓參與多層次社會保障體系建設的新途徑，擴大醫(yī)療保障深度，借助政府平臺建立“三位一體”的醫(yī)療風險控制機制，有效控制醫(yī)療賠付風險，進一步提升補充醫(yī)療保險等政策性業(yè)務承保盈利能力。再次，要不斷提供多樣化、個性化的健康保障。經營主體在補充醫(yī)療保險等政策性業(yè)務的基礎上，根據市場需求，加大產品開發(fā)力度，為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的健康保障服務。最后，要大力開展健康管理服務。經營主體在為人民群眾提供健康保險的同時，要大力開展慢病管理、預防保健等健康管理服務，努力實現(xiàn)健康保險與健康管理的有機結合，改善人民群眾健康狀況，降低醫(yī)療成本。

2．進一步優(yōu)化業(yè)務結構，不斷強化發(fā)展方式轉變。經營主體要投入產出分析，不斷優(yōu)化險種結構、渠道結構和區(qū)域結構，強化發(fā)展方式轉變，實現(xiàn)最大利潤。第一，要建立以償付能力為核心的風險管理機制。經營主體要積極建立健全以償付能力為核心的風險管理模式，根據償付能力情況科學規(guī)劃業(yè)務結構，形成風險識別、預警、監(jiān)測、評估和處理機制。第二，要夯實渠道基礎，創(chuàng)新銷售模式，不斷提高業(yè)務發(fā)展效率。在夯實傳統(tǒng)個人營銷、銀行代理和團險三大渠道的同時，加強電銷、網銷等新型渠道建設，不斷創(chuàng)新銷售模式，降低銷售費用，提高人均銷售產能。第三，要加強成本控制，有效降低綜合成本率。經營主體要強化成本意識，嚴格預算管理，控制各項不合理的開支，控制綜合費用率，降低管理成本。要加強核保核賠管理，針對健康保險業(yè)務的特點，不斷優(yōu)化業(yè)務品質，改革結算方式，理順理賠流程，提高服務效率。第四，要加強資產負債的管理能力。經營主體要積極研究借鑒國際保險資產負債管理成熟經驗，著眼于整個金融市場，進行優(yōu)質資源配置，提高資產負債的管理能力，取得更好投資收益。

3．合理配置資源，強化健康保險專業(yè)化經營能力建設。經營主體要合理配置人力、物力、技術等資源，在產品設計、后臺服務、信息技術建設等方面進行專業(yè)化建設。第一，要組建專業(yè)化的組織結構。經營主體要組建清晰的組織結構體系，在產品精算開發(fā)、渠道銷售服務、業(yè)務運營管理等設立專門的部門。第二，要建立專業(yè)化的產品精算體系。經營主體要加強信息數據的收集分析，根據健康保險市場需求，不斷推出涵蓋醫(yī)療、意外、工傷、護理等保險產品，有效增加供給，促進健康保險市場的發(fā)展。第三，要建立以信息化為基礎的專業(yè)化運營平臺。經營主體要以信息技術為基礎，建立獨立的核心業(yè)務數據處理系統(tǒng)、專業(yè)化的后臺服務系統(tǒng)以及創(chuàng)新的醫(yī)療結算系統(tǒng)，降低運營成本，促進業(yè)務發(fā)展。第四，要建立管理式醫(yī)療服務方式，提高醫(yī)療服務效率和質量。經營主體要探索新的談判機制和多種有效的付費方式，與醫(yī)療機構形成“風險共擔、利益共享”的合作機制，有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務效率和質量。

4．堅持改革創(chuàng)新，不斷增強健康保險核心職能建設。經營主體要不斷堅持改革創(chuàng)新，將改革創(chuàng)新作為發(fā)展的源泉和動力，不斷增強健康保險“管理風險、管理健康、管理財富”三大核心職能。首先，管理風險職能。經營主體應發(fā)揮健康險風險補償職能作用，不斷增強管理風險的能力。要強化歷史數據的精算評估和測算，開發(fā)銷售適合市場需求的保險產品，滿足不同層次客戶健康保險需求。要夯實理賠集中管理平臺，提高理賠時效。要借助聯(lián)合辦公平臺，加大“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”“三位一體”醫(yī)療風險控制機制建設，降低賠付成本。其次，管理健康職能。經營主體要建立健康管理平臺，依托健康管理資源，對客戶進行健康管理服務，滿足不同客戶健康管理需求，發(fā)揮健康管理對業(yè)務發(fā)展的推動和對健康風險的控制職能，有效降低客戶就醫(yī)率。要探索通過投資設立、兼并收購、戰(zhàn)略合作等方式涉足醫(yī)療機構，加強醫(yī)療風險管控，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)和健康保險業(yè)優(yōu)勢互補、共贏發(fā)展。最后，管理財富職能。經營主體要大力發(fā)展長期健康保險，通過長期健康保險歸集健康保障基金，將這些資金進行投資增值，為客戶的健康風險帶來更大的保障。

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[責任編輯 陳丹丹]