唐小輝等

黑變?。∕elanosis）為一種色素障礙性疾病，任何年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)為好發(fā)于顏面部的淡褐、深褐、灰黑色色素沉著斑。目前病因不明，很多病例有煤焦油、瀝青等接觸史，化妝用品中某些成分也能引起黑變病，常常日曬后加重，此外營養(yǎng)不良及其他因素也可能導(dǎo)致本病。2003年1月～2011年1月，筆者科室使用Q開關(guān)Nd:YAG 1064nm激光治療面頸部黑變病患者32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料: 面頸部黑變病患者32例，其中男6例，女20例，年齡15～56歲，平均為（39.6±10.33）歲。病程1～36年，平均（6.0±6.84）年。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可診斷為：瑞爾氏黑變病19例，焦油黑變病5例，女子顏面黑變病8例?；颊呗殬I(yè)包括公務(wù)員、辦公室職員、工人、農(nóng)民、學(xué)生，其健康狀況良好，體格檢查未見異常。所有病例均在院外試用外用藥及口服中藥、治療無效者前來就診。

1.2 設(shè)備及參數(shù)：選用SPECTRA VRM激光設(shè)備，波長(zhǎng)1064nm，調(diào)Q模式，脈寬5～10ns，輸出功率1.5～2.3J/cm2，光斑直徑7mm，碳霜為直徑20um的碳粉使用礦物油調(diào)和而成。

1.3 治療方法：每次治療前清潔面部，并拍照存檔。治療前面部涂抹薄層碳霜，20min后使用低能量Q開關(guān)Nd:YAG 1064nm激光治療，能量密度為1.5～2.3J/cm2，光斑直徑7mm，1個(gè)月治療1次，5次為1個(gè)療程。治療過程中以患者皮損處輕微紅斑反應(yīng)及患者舒適度作為該次治療終點(diǎn)，初次治療使用較低能量密度，后續(xù)治療中逐次增加能量密度。治療結(jié)束后再次清潔面部后局部立即給予冰袋冷敷，以減輕紅腫及疼痛癥狀。治療期間囑患者注意保濕防曬。

2療效判定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

2.1 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)存檔照片色素沉著部位、范圍及顏色深淺程度、患者對(duì)治療的滿意度評(píng)價(jià)療效。參照黃褐斑的黑斑面積及嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分[1]，計(jì)算公式為： mMASI=(D+H)×A [公式中A為皮損累及百分?jǐn)?shù)（0為0%，1為＜10%，2為11%～29%，3為 30%～49%，4為50%～69%，5為70%～89%，6為90%～100%)，D為皮損顏色深淺程度（0～4 分:0=正常皮膚或無肉眼可見色素沉著，1=輕微淡褐色斑，2=中度褐色斑，3=深褐色斑，4=灰黑色斑)，H為面頸部區(qū)域內(nèi)皮損密度(0～4分:0=密度非常低，1=密度低，2=中等密度，3= 密度稍高，4=密度非常大）]。根據(jù)治療前后mMASI 指數(shù)計(jì)算治療率：（初次治療前基線mMASI 指數(shù)-治療后mMASI 指數(shù)）/初次治療前基線mMASI 指數(shù)×100%。痊愈：100%；顯效：60%～100%；有效：25%～60%；無效：小于25%。

2.2 結(jié)果：32例患者中經(jīng)1個(gè)療程(5次)治療者7例，3例痊愈，4例無效，療程最長(zhǎng)者共治療8個(gè)療程。經(jīng)隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果痊愈4例，顯效12例，有效11例，無效5例。隨著治療次數(shù)增加，色素顏色逐漸減退，治療率提高。

2.3 不良反應(yīng)：一般患者治療后出現(xiàn)輕度到中度紅斑，冷敷20～60min后逐漸消退，1例因未防曬出現(xiàn)暫時(shí)性色素過度沉著，囑其注意防曬保濕，下調(diào)20%激光能量繼續(xù)治療2個(gè)月后色素沉著逐漸恢復(fù)至正常，無1例患者出現(xiàn)感染或瘢痕。

3討論

皮膚黑變病是以暴露部位皮膚色素沉著為主的一組皮膚色素代謝性疾病，其分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。焦油黑變病又稱中毒性黑素皮炎，中毒性苔蘚樣黑素皮炎，是一種職業(yè)性皮膚病，系指長(zhǎng)期暴露于焦油及其衍生物所致的接觸性皮炎和隨后出現(xiàn)的皮膚色素沉著。焦油及其衍生物中含有蒽、菲、萘類化合物有顯著的光敏性作用，故光敏性和光毒性是本病的重要發(fā)病機(jī)制[2]。但有職業(yè)接觸史的人群也只有少數(shù)人發(fā)病，說明與個(gè)體的內(nèi)在因素有關(guān)，可能是致病物增加了酪氨酸酶的活性，加速了黑素代謝過程，使黑素增加。

女子顏面黑變病又稱色素性化妝品皮炎，是由化妝品成分所引起的女性面部色素沉著反應(yīng)，化妝品中的某些香料、防腐劑和乳化劑是引起皮膚過敏的主要變應(yīng)原，引起面部炎癥反應(yīng)后導(dǎo)致色素沉著，這種炎癥反應(yīng)可能為直接刺激引起的接觸變應(yīng)性和（或）光敏感性，或是經(jīng)常使用，長(zhǎng)期接觸后經(jīng)皮膚吸收而使患者致敏，表現(xiàn)為IV型變態(tài)反應(yīng)。瑞爾（Rieh）黑變病，此病由瑞爾1917年首次報(bào)道，患者常有使用粗制化妝品史，故本病可能是一種光敏性反應(yīng)，與化妝品中某些組分及營養(yǎng)因素有關(guān)。以上三種類型皮膚黑變病易發(fā)生于曝光部位，病理均表現(xiàn)為真皮淺層可見嗜黑素細(xì)胞，伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可能為光敏性皮炎引起，也可能與某些維生素缺乏等引起酪氨酸酶活性增高有關(guān)[2]。目前本病大多采用大劑量維生素C、硫代硫酸鈉、還原型谷胱甘肽靜脈滴注，維生素C、維生素B類、中藥口服，皮損局部外用3%氫醌霜，維A酸霜等治療，但往往效果不佳。

調(diào)Q開關(guān)Nd：YAG 1064nm激光脈寬為5～7ns，其短時(shí)間內(nèi)瞬間能量能使色素顆粒破碎崩解，色素顆粒被附近吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)清除，而Q開關(guān)激光脈寬小于靶組織熱弛豫時(shí)間，故對(duì)主要靶色基即黑素小體-含有黑素細(xì)胞的細(xì)胞器進(jìn)行高選擇性破壞，而避免對(duì)表皮及附近其他細(xì)胞器的過度損傷。皮膚表面涂以碳霜，Q開關(guān)模式下首先對(duì)皮膚表層的碳粉進(jìn)行爆破，清除皮膚表層的黑素顆粒，通過多次掃描大多數(shù)碳粉顆粒被清除后激光能量能夠深達(dá)真皮，作用于真皮層，破壞其中的黑素顆粒，并通過光熱刺激，在輕微的色素爆破同時(shí)熱效應(yīng)促進(jìn)周圍血循環(huán)，加速了色素代謝，同時(shí)有研究表明低劑量Q開關(guān)激光可下調(diào)黑素細(xì)胞的突觸數(shù)量，減少黑素生成[3]，而過于強(qiáng)烈的激光治療本身的損傷可啟動(dòng)新的色素生成過程，故采用低能量密度、大光斑治療，使病變部位反應(yīng)輕微，表皮損傷小，避免炎癥性色素沉著，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。病例中有1例患者因日曬后出現(xiàn)暫時(shí)性色素過度沉著，可能與日曬后局部色素小體增加，組織對(duì)激光能量的選擇性減低，導(dǎo)致局部能量過高，啟動(dòng)了新的色素生成過程有關(guān)。該病例經(jīng)防曬、保濕及降低激光能量繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。

總之，黑變病患者的治療除了積極尋找誘因，還要避免接觸可能的致敏物及光敏物質(zhì)。利用現(xiàn)代激光進(jìn)一步改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量也是我們努力的方向之一，對(duì)于調(diào)Q開關(guān) 1064nm激光治療黑變病的更多機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kimbrough-Green CK,Griffiths CE,Finkel LJ,et al. Topical retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A vehicle-controlled clinical trial[J].Arch Dermatol,1994,130(6):727-733.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M]. 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:1243-1244.

[3]Mun JY,Jeong SY,Kim JH,et al.A low fluence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective photothermolysis[J]. J Electron Microsc (Tokyo),2011,60(1):11-18.

[收稿日期]2012-05-15[修回日期]2012-07-03

編輯/李陽利